16/05/2022
ARRÊT N°
N° RG 21/04063
N° Portalis DBVI-V-B7F-OMVA
MD / RC
Décision déférée du 13 Septembre 2021
TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO,
JCP de Toulouse ( 17/04440)
Mme [T]
Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE
C/
[D] [O]
CONFIRMATION
Grosse délivrée
le
à
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
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COUR D'APPEL DE TOULOUSE
1ere Chambre Section 1
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ARRÊT DU SEIZE MAI DEUX MILLE VINGT DEUX
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APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE
Prise en la personne de son directeur général en exercice domicilié ès-qualité audit siège
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Me Sandrine BEZARD de la SCP VINSONNEAU PALIES,NOY, GAUER ET ASSOCIES, avocat au barreau de TOULOUSE
INTIME
Monsieur le Docteur [D] [O]
La Clinique [5]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représenté par Me Sophie CREPIN de la SELARL SELARL LEXAVOUE, avocat au barreau de TOULOUSE
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions des articles 805 et 907 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 Mars 2022, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant M. DEFIX, chargé du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
M. DEFIX, président
J.C. GARRIGUES, conseiller
A.M. ROBERT, conseiller
Greffier, lors des débats : N. DIABY
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties
- signé par M. DEFIX, président, et par N. DIABY, greffier de chambre
FAITS - PROCÉDURE - PRÉTENTIONS
Le 14 novembre 2014, M. [C] [B], victime d'une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit, a été opéré par le docteur [D] [O] d'une ligamentoplastie sous arthroscopie.
Les suites opératoires ont été marquées par l'apparition d'une insensibilité au niveau du pied droit. Divers examens réalisés le 17 novembre 2014 ont mis en évidence un faux anévrisme dans le creux poplité droit.
Le 18 novembre 2014, le docteur [K] a pratiqué sur M. [B] une chirurgie du faux anévrisme poplité.
M. [C] a regagné son domicile le 22 novembre 2014.
Le docteur [O] a reçu en consultation M. [B] à 11 reprises entre le 27 novembre 2014 et le 2 octobre 2015.
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Par actes du 4 janvier 2016, M. [B] a fait assigner le docteur [O] et la clinique de l'[5] ainsi que la Cpam de Haute-Garonne devant le juge des référés du tribunal de grande instance de Toulouse afin de voir désigner un expert à l'effet de rechercher la cause des complications subies par lui après l'intervention et le traitement médical prodigué par le docteur [O].
Par ordonnance du 26 février 2016, le juge des référés a dit n'y avoir lieu en l'état à expertise à l'égard de la clinique d'[5] et a ordonné une mesure d'expertise judiciaire confiée au docteur [R].
L'expert a rendu son rapport le 21 juin 2017.
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Par actes des 15 et 20 novembre 2017, M. [B] a fait assigner le docteur [O] et la Cpam de la Haute-Garonne devant le tribunal de grande instance de Toulouse aux fins d'obtenir réparation de son préjudice corporel.
Par jugement contradictoire du 13 septembre 2021, le tribunal judiciaire de Toulouse a :
- constaté le désistement d'instance et d'action de M. [B] et l'a déclaré parfait,
- condamné M. [O] à verser à la Cpam de Haute-Garonne les sommes de :
'' 11 903,65 euros, au titre des dépenses de santé actuelles,
'' 1 359,21 euros, au titre des frais divers,
'' 10 604,61 euros au titre des indemnités journalières,
'' 24 878,05 euros au titre des dépenses de santé futures,
'' 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion,
- condamné M. [O] à verser à la Cpam la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné M. [O] aux entiers dépens,
- admis les avocats qui en ont fait la demande et qui peuvent y prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,
- ordonné l'exécution provisoire du présent jugement.
Le tribunal a constaté le désistement d'instance et d'action de M. [B] à l'encontre du docteur [O] en vertu du protocole d'accord transactionnel intervenu entre les parties le 10 juillet 2018.
Il a considéré que les dépenses futures résultent d'une attestation, jugée suffisamment probante en ce qu'elle a été établie par le docteur [Y], médecin conseil chargé du recours contre tiers, qui est un organe indépendant de la caisse, chargé du contrôle médical dans un but d'intérêt national. Le tribunal s'est donc fondé sur l'attestation du docteur [Y] pour évaluer les dépenses de santé actuelles, les frais divers, la perte de gains professionnels actuels et les dépenses de santé futures.
Il a relevé que la Cpam sollicitait le remboursement annuel de la confection de semelles orthopédiques ou de chaussures orthopédiques et qu'il n'était pas contesté que le montant annuel des frais d'appareillage était de 1 492,34 euros par annuité mais toutefois, le renouvellement étant préconisé tous les deux ans par l'expert, qu'il convenait de diviser ce montant par deux.
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Par déclaration en date du 28 septembre 2021, la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a relevé appel de ce jugement en ce qu'il a condamné M. [O] à verser à la Cpam de la Haute-Garonne 24 878,05 euros au titre des dépenses de santé futures.
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Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 30 novembre 2021, la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, appelante, demande à la cour, au visa des articles L. 376-1 du code de la sécurité sociale, L.1142-1 du code de la santé publique, et de l'arrêté du 27 décembre 2019 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale, de :
- confirmer les dispositions du jugement dont appel ayant condamné le docteur [O] à lui régler les sommes suivantes :
'' 11 903,65 euros, au titre des dépenses de santé actuelles,
'' 1 359,21 euros, au titre des frais divers,
'' 10 604,61 euros, au titre des pertes de gains professionnels actuels,
'' 1 091 euros, au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion,
'' 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
'' les entiers dépens de la première instance,
- infirmer seulement la disposition du jugement dont appel ayant condamné le docteur [O] à lui régler la somme de 24 878,05 euros au titre des dépenses de santé futures,
et juger de nouveau :
- condamner le docteur [O] à lui régler la somme de 49 756,11 euros, au titre des dépenses de santé futures à servir à M. [B], avec intérêts au taux légal à compter du jour de la première demande, soit le 21 avril 2020,
- condamner le docteur [O] à lui régler la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens dont la distraction au profit Maître Bezard de la Scp Vinsonneau-Paliès Noy Gauer & associés sur affirmation de son droit conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,
- 'ordonner l'exécution provisoire du jugement à intervenir'.
À l'appui de ses prétentions, l'appelante soutient que :
- elle est subrogée dans les droits de M. [B] en vertu des dispositions de l'article L.376-1 du code de la sécurité sociale à concurrence des préjudices indemnisés par elle,
- le docteur [R], expert judiciaire, prévoyait le renouvellement des chaussures orthopédiques et des orthèses tous les deux ans en ayant retenu des annuités à hauteur de 1 465,68 euros et 26,66 euros, soit 48 867,24 euros et 888,87 euros au total à titre viager,
- elle sollicite la confirmation de tous les chefs de dispositif du jugement dont appel sauf celui statuant sur les frais futurs, et justifie des prestations de santé servies à M. [B],
- la somme de 1 091 euros réclamée au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion est d'ordre public et forfaitaire et correspond au coût interne du traitement du dossier par les services de la Cpam,
- initialement, la Cpam avait évalué les frais futurs de santé sur la base d'un remplacement annuel des chaussures orthopédiques mais suite au rapport du docteur [R] qui prévoyait un remplacement tous les deux ans, elle a réévalué ces frais, passés de 66 433,28 euros et 888,87 euros à 48 867,24 euros et 888,87 euros,
- le calcul proposé a été vérifié par le docteur [Y], médecin conseil,
- pour tenir compte d'une fréquence de remplacement de l'appareillage tous les deux ans, il ne convient pas de diviser par deux l'annuité mais de faire application de l'arrêté du 27 décembre 2011.
Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 16 novembre 2021, M. [D] [O], intimé formant appel incident, demande à la cour de :
- le recevoir en ses écritures le disant bien fondé,
À titre principal,
- infirmer le jugement déféré en ce qu'il :
'' l'a condamné à verser à la Cpam de Haute Garonne les sommes suivantes :
- 11 903,65 euros au titre des dépenses de santé actuelles,
- 1 359,21 euros au titre des frais divers,
- 10 604,61 euros au titre des indemnités journalières,
- 24 878,05 euros au titre des dépenses de santé futures,
- 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion,
- 1 000 euros au titre des frais irrépétibles,
'' l'a condamné aux entiers dépens,
et statuant à nouveau,
- débouter la Cpam de la Haute Garonne de l'ensemble de ses demandes dirigées à son encontre,
- condamner la Cpam de la Haute Garonne à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la Cpam de la Haute Garonne aux entiers dépens de la procédure,
À titre subsidiaire, confirmer le jugement déféré en ce qu'il l'a condamné à verser à la Cpam la somme de 24 878,05 euros au titre des dépenses de santé futures.
À l'appui de ses prétentions, l'intimé soutient que :
- la Cpam ne rapporte pas la preuve du quantum de sa créance et de son imputabilité à l'intervention chirurgicale litigieuse,
- la Cpam se contente de produire une attestation d'imputabilité établie par son propre médecin conseil, dont l'indépendance et l'impartialité sont douteuses dès lors qu'il est rémunéré par la Cpam, qu'en outre nul ne peut se constituer de preuve à soi-même, de sorte que la Cpam ne met pas le tribunal en mesure de vérifier l'imputabilité des sommes engagées, alors que la charge de la preuve pèse sur elle,
- la notification des débours de l'organisme social ne peut suffire à établir la preuve du quantum de la créance et de son imputabilité, seules des factures d'établissements de soins peuvent permettre d'attester des sommes réellement engagées par la Cpam,
- la Cpam verse aux débats des attestations non signées mais avec son en-tête, ce qui démontre l'absence d'indépendance des médecins conseils, et ces documents n'ont pas de valeur juridique dès lors que la Cpam se contente de reprendre les évaluations de l'attestation d'imputabilité de son médecin conseil,
- les dépenses futures chiffrées par la Cpam doivent être divisées par deux, à l'instar de ce qu'a fait le tribunal judiciaire, dès lors que l'expert prévoyait le renouvellement des chaussures et semelles orthopédiques tous les deux ans.
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L'ordonnance de clôture est intervenue le 8 mars 2022 et l'affaire a été examinée à l'audience du 22 mars 2022.
MOTIVATION
1. En vertu de l'article L.376-1 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie dispose d'un recours subrogatoire contre le tiers qui a causé un préjudice à son assuré social, recours qui s'exerce poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'elle a pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel.
Les tiers payeurs sont admis à se prévaloir des prestations déjà versées au jour où le juge statue mais également des prestations futures qu'ils seront conduits à servir à la victime dès lors qu'elles ont le caractère d'une dépense certaine.
Pour condamner le docteur [O] à payer à la caisse une certaine somme au titre des débours, la cour doit évaluer, poste par poste, les préjudices de la victime résultant des dépenses de santé et des pertes de gains professionnels pris en charge par les prestations servies par la caisse.
Le docteur [O] qui ne conteste pas être à l'origine des préjudices subis par M. [B], conteste en revanche la preuve de l'étendue du préjudice subi devant être pris en charge par la Cpam en mettant en cause le caractère probant des pièces produites aux débats.
- Sur la valeur probante des décomptes de la Cpam et de l'attestation du docteur [Y] :
2. La Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne produit au soutien de son recours deux relevés des débours pour justifier des dépenses de santé engagées et une attestation d'imputabilité du médecin-conseil.
Le fait que l'attestation d'imputabilité soit établie par le médecin-conseil chargé du contrôle médical du régime de la sécurité sociale ne fait pas obstacle à ce que cette attestation soit prise en compte pour apprécier les droits de la caisse, dès lors que :
- il résulte de l'article R. 315-5 du code de la sécurité sociale que les médecins-conseils sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie et choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur une liste d'aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective et sont nommés à l'issue d'un processus de recrutement organisé au niveau national, ce qui fait présumer l'impartialité dudit médecin-conseil,
- le médecin-conseil en l'espèce, le docteur [Y], en vertu de ces dispositions n'est pas salarié de la Cpam de Haute-Garonne et ne lui est pas soumis par un lien de subordination hiérarchique.
Il convient de considérer que le document dit 'attestation d'imputabilité' se présente comme l'avis d'un tiers technicien, sur l'imputabilité des frais considérés à l'accident médical survenu.
3. L'examen de l'attestation d'imputabilité établie par le médecin-conseil de la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne fait ressortir que celui-ci a attesté, daté et détaillé par catégories les soins médicaux imputables au fait dommageable.
L'acte de notification des débours en date du 13 juin 2019 reprend, s'agissant des frais hospitaliers les périodes d'hospitalisation retenues par le médecin-conseil dans son attestation d'imputabilité du 14 juin 2019 signée, ainsi que les frais médicaux, les frais pharmaceutiques, les frais d'appareillage, les frais de transport et les indemnités journalières versées au titre des dépenses actuelles.
En conséquence, il y a lieu de considérer que la Cpam de Haute-Garonne a suffisamment justifié, par la production d'un état récapitulatif de ses débours et d'une attestation d'imputabilité établie par un médecin-conseil, de la matérialité des frais qu'elle a exposés au bénéfice de M. [B] en lien avec la faute médicale, sans qu'il soit besoin qu'elle produise des factures comme le prétend le docteur [O] qui discute la valeur de ces postes par des considérations générales et sans faire apparaître la moindre distorsion au regard des tarifications applicables aux actes concernés et aux prescriptions rendues nécessaires par l'état de la victime.
- Sur l'indemnisation au titre des dépenses actuelles :
4. Dès lors, il convient de confirmer le jugement rendu le 13 septembre 2021 par le tribunal judiciaire de Toulouse en ce qu'il a condamné M. [O] à verser à la Cpam de la Haute-Garonne les sommes de :
- 11 903,65 euros, au titre des dépenses de santé actuelles,
- 1 359,21 euros, au titre des frais divers,
- 10 604,61 euros, au titre des indemnités journalières.
- Sur l'indemnisation au titre des dépenses de santé futures :
5. L'attestation d'imputabilité du médecin-conseil retient, au titre des frais futurs viagers, la somme de 48 867,24 euros relative aux chaussures orthopédiques et la somme de 888,87 euros au titre des orthèses plantaires. La notification définitive des débours datée du 13 juin 2019 indique que ces frais futurs correspondent à des annuités respectives de 1 465,68 euros et 26,66 euros auquel est appliqué un coefficient de 33,341 compte tenu du caractère viager desdits frais et de l'âge de la victime à la date de consolidation.
Il est affirmé par les deux parties que les chaussures orthopédiques et orthèses plantaires doivent être renouvelées tous les deux ans comme l'a relevé l'expert judiciaire dans son rapport judiciaire déposé le 21 juin 2017.
Dans l'attestation de frais futurs d'appareillage produit par la Cpam, il est indiqué que le coût de 1 465,68 euros pour les chaussures orthopédiques repose sur l'addition de la valeur de la fourniture, des réparations et du renouvellement de l'appareil (977,12 euros) et la valeur des fournitures accessoires, frais de déplacement du mutilé, frais d'expédition et frais administratifs évalués de manière forfaitaire.
Selon l'article R. 376-1 du code de la sécurité sociale, les dépenses à rembourser aux caisses de sécurité sociale en application de l'article L.376-1 du même code peuvent faire l'objet d'une évaluation forfaitaire dans les conditions prévues par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. La caisse qui a engagé l'action en remboursement par application de l'article L. 376-1 poursuit jusqu'à son terme l'action engagée.
Ainsi dans le cas d'un accident imputable à un tiers, l'évaluation forfaitaire des dépenses à rembourser à la Caisse, résultant de la fourniture, la réparation et le renouvellement d'un appareillage s'effectue selon les modalités définies à l'article 1er de l'arrêté du 27 décembre 2011 relatif à l'application des articles R. 376-1 et R. 454-1 du code de la sécurité sociale.
En application de l'article 1er, III de l'arrêté précité l'évaluation forfaitaire des frais d'appareillage et de matériel prévue au premier alinéa des articles R. 376-1 et R. 454-1 est fixée au montant du capital représentatif de ces prestations calculé à l'aide du barème figurant à l'annexe 2 de cet arrêté.
En fonction des éléments communiqués, le montant auquel est appliqué d'une part, une proportion correspondant au rythme de renouvellement du matériel concerné et d'autre part, un barème de capitalisation correspond à « l'annuité viagère » à savoir, le montant annuel des chaussures et semelles orthopédiques renouvelables tous les deux ans de sorte que le capital représentatif total retenu par le premier juge selon des données de barème nullement discutées par les parties est donc bien de 24 878,05 euros, décomposé comme suit :
- chaussures orthopédiques : (1 465,68 € / 2) x 33,341 = 24 433,62 euros
- semelles orthopédiques : (26,66 € / 2) x 33,341 = 444,43 euros.
Le jugement entrepris sera donc également confirmé sur ce point.
- Sur l'indemnité forfaitaire de gestion :
5. L'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, alinéa 9, prévoit : « En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie ».
Aux termes de l'arrêté du 27 décembre 2019 relatif à l'indemnité forfaitaire de gestion prévuearticles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale pour l'année 2020, 'les montants maximum et minimum de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale sont fixés respectivement à 108 euros et à 1 091 euros au titre des remboursements effectués au cours de l'année 2020".
La Cpam de la Haute-Garonne est fondée à obtenir la somme de 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, le jugement rendu le 13 septembre 2021 par le tribunal judiciaire de Toulouse sera donc confirmé à ce titre.
- Sur les dépens et frais irrépétibles :
6. Il convient de confirmer le jugement rendu le 13 septembre 2021 par le tribunal judiciaire de Toulouse en ce qu'il a :
- condamné M. [O] aux dépens de première instance,
- condamné M. [O] à payer à la Cpam de la Haute-Garonne la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
7. La Cpam de la Haute Garonne qui échoue principalement en son recours sera condamné au paiement des dépens d'appel.
Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de M. [O] les frais irrépétibles exposés en appel. Il sera débouté de sa demande présentée au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
La Cpam, partie condamnée aux dépens d'appel, sera déboutée de sa demande également présentée à ce titre.
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,
Confirme le jugement rendu le 13 septembre 2021 par le tribunal judiciaire de Toulouse en toutes ses dispositions.
Y ajoutant,
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne aux dépens d'appel.
Déboute M. [D] [O] de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles exposés en appel.
Déboute la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles exposés en appel.
Le GreffierLe Président
N. DIABYM. DEFIX
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