27/07/2010
ARRÊT No 10/175
NoRG: 07/06274PB/MM
Décision déférée du 03 Décembre 2007 - Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE - 06/02300
François X...représenté par la SCP DESSART-SOREL-DESSART
C/
UNMI venant aux droits de la SA MEDERIC VIEreprésentée par la SCP RIVES-PODESTA
Grosse délivrée
le
à REPUBLIQUE FRANCAISEAU NOM DU PEUPLE FRANCAIS***COUR D'APPEL DE TOULOUSE2eme Chambre Section 2***ARRÊT DU VINGT SEPT JUILLET DEUX MILLE DIX***
APPELANT(E/S)
Monsieur François X......31320 CASTANET TOLOSANreprésenté par la SCP DESSART-SOREL-DESSART, avoués à la Cour(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2008/00308 du 13/02/2008 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de TOULOUSE)
INTIME(E/S)
UNMI Union des Mutuelles régie par le Code de la mutualité venant aux droits de la SA MEDERIC VIE21 rue Laffitte75009 PARISreprésentée par la SCP RIVES-PODESTA, avoués à la Courassistée de Me MEFFRE, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR
Après audition du rapport, l'affaire a été débattue le 12 Mai 2010 en audience publique, devant la Cour composée de :
P. BOUYSSIC, présidentV. SALMERON, conseillerP. DELMOTTE, conseillerqui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : M. MARGUERIT
ARRET :
- contradictoire- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties- signé par P. BOUYSSIC, président, et par M. MARGUERIT, greffier de chambre.
FAITS CONSTANTS ET PROCÉDURE
Par arrêt avant dire droit du 8 septembre 2009 auquel il est renvoyé pour plus ample informé sur l'économie constante du litige, il a été rappelé que M. X..., alors consultant en management informatique, a adhéré le 4 juin 1996 à un ensemble de prévoyance auprès de la SA MEDERIC VIE dont une assurance incapacité de travail-invalidité-décès destinée à couvrir les risques de perte de revenus professionnels d'un travailleur indépendant, que le 18 mai 2000 il a subi une fracture de la colonne vertébrale déclenchant les risques sus-visés jusqu'au 13 mai 2005, date à laquelle l'assureur a cessé le versement des indemnités journalières contractuellement liées à un arrêt de travail dont la longueur et les causes sortaient des prévisions de la police (excluant notamment comme cause la dépression nerveuse) et a annoncé son intention de refuser de verser la pension d'invalidité faute de prévision d'une stabilisation de l'état d'invalidité aux taux et conditions contractuels, qu'en première instance, après avoir fixé par jugement du 20 novembre 2006 le droit à indemnités journalières de M. X... et organisé une expertise médicale pour vérifier l'état réel de l'assuré relativement aux conditions contractuelles du service d'une pension, le tribunal de grande instance de Toulouse (à l'origine saisi par M. X... en reprise de paiement des indemnités journalières et en dommages et intérêts contre la SA MEDERIC VIE) a, par jugement du 3 décembre 2007 dont appel, donné acte à l'assureur de son versement le 28 septembre 2007, d'une somme de 55 883 € au titre des indemnités journalières, condamné le dit assureur à payer à M. X... les intérêts au taux légal des indemnités journalières à compter du 6 décembre 2005 outre une somme de 3 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile mais a débouté M. X... du surplus de ses demandes dont les dommages et intérêts et le paiement de la pension.
Selon le même arrêt, la cour a constaté qu'en cause d'appel personne ne remettait en question la solution donnée par le premier juge au litige relatif au paiement des indemnités journalières et qu'il ne restait plus qu'à trancher celui relatif à la rente d'invalidité et aux dommages et intérêts non plus à l'unique aune d'un taux d'invalidité discuté entre parties mais dont tous les experts ayant examiné M. X... disaient qu'il ne correspondait pas à celui prévu au contrat pour déclencher le paiement d'une rente (par déduction du taux attribué à une dépression nerveuse exclue de l'assurance), ce contre quoi la cour se trouvait techniquement démunie d'argumentation pour infirmer le jugement déféré, mais à l'aune de l'inopposabilité éventuelle des conditions d'assurance pour la cas où l'assureur n'apporterait pas la preuve que s'agissant d'une assurance de groupe, il avait bien remis ou fait remettre, en application de l'article L.141-1 du code des assurances, la notice décrivant avec précision les garanties souscrites et les modalités d'entrée en vigueur. Or aucune des parties ne s'était jusque là exprimée sur le sujet soulevé d'office au constat que la SA MEDERIC VIE revendiquait dans son argumentation en défense une interprétation du terme infirmité par référence aux conditions inclues dans le contrat souscrit.
Une réouverture des débats s'est donc imposée.
Par ordonnance du 25 février 2010, le juge des référés a reçu l'intervention volontaire de l'UNMI venant aux droits de la SA MEDERIC VIE, a constaté que les indemnités journalières jusqu'au 31 janvier 2010 avaient été versées à M. X... en sorte qu'il n'y avait plus lieu au maintien de l'interdiction faite précédemment de résilier la police en question et a condamné la dite UNMI à payer à son assuré une provision de 3 000 € à valoir sur l'indemnisation de son préjudice outre une indemnisation de ses frais irrépétibles.
MOYENS ET PRÉTENTIONS
Dans le dernier état de ses écritures déposées le 3 mai 2010 auxquelles il est expressément renvoyé pour plus ample informé sur le détail de l'argumentation, M. X... demande à la cour de- constater que son adversaire a failli à son obligation de conseil et d'information, lui-même déniant avoir reçu la notice évoquée dans l'arrêt précédent,- dire inopposable en tous cas à lui, la clause de calcul de l'invalidité dont se prévaut l'intimée,- adopter en conséquence un mode de calcul de cette invalidité le plus favorable à l'assuré qu'il est,- dire donc que ce taux d'infirmité est supérieur à 70 % du fait de son incapacité totale à continuer ses activités passées et de ses faibles possibilités de reconversion professionnelle,- en conséquence de condamner laz SA MEDERIC VIE ou tout autre venant aux droits de celle-ci à lui verser la rente contractuelle d'incapacité au taux maximal, assorti de la dispense des cotisations IPA à compter du 15 septembre 2006, - et ce sous astreinte de 200 € par jour de retard constaté après le huitième jour de la signification de l'arrêt à intervenir,- dire et juger que la SA MEDERIC VIE a abusivement cessé le service des indemnités le 13 octobre 2005 sur la seule base d'une consolidation ne s'appuyant sur rien alors que la contrat trouvait à s'appliquer du fait de l'état d'incapacité temporaire totale,- constater que la première invocation d'une cause d'exclusion contractuelle n'a été faite qu'en juin 2006 dans des conclusions devant le juge des référés et qu'ainsi se trouvait totalement dépourvue de justification la cessation des indemnités journalières survenue huit mois plus tôt, qu'ensuite a été invoquée une lombalgie sans que celle-ci soit retenue,- constater que la cessation du versement des indemnités journalières est ainsi constitutive d'une faute qui lui a causé un grave préjudice, lequel sera réparé par la condamnation de son adversaire à lui payer les sommes suivantes à titre de dommages et intérêts :+ 80 000 € au titre du préjudice moral+ 208 000 € au titre du préjudice matériel+1 000 000 € au titre du préjudice physique- ordonner la publication de l'arrêt à intervenir sur le site internet de l'assureur et danbs deux publications à l'usage des travailleurs indépendants, telle que la LETTRE DES PROFESSIONS LIBERALES,- condamner l'intimée à lui payer une indemnité de 3 000 € sur le fondement combiné des articles 700 du code de procédure civile et 37 de la loi du 10 juillet 1991 sur l'aide juridique, et à prendre en charge l'intégralité des dépens.
À l'appui de ses demandes, M. X... rappelle que seules sont opposables aux adhérents les informations contenues dans la notice prévue à l'article L.141-1 du code des assurances ; qu'en l'espèce rien, dans les documents qui lui ont été remis, ne permet de déterminer la formule de calcul d'invalidité que tente d'utiliser l'assureur qu'il s'agit là même d'une condition de son consentement, dès lors qu'une telle formule tend à vider de sens un contrat dont l'objet est de couvrir la perte de revenus professionnels qui ne peut se fonder que sur la seule incapacité professionnelle, que faute de modalités opposables contractuellement, il revient au juge d'y suppléer ou en tout cas d'interpréter une obscurité dans le sens le plus favorable au non professionnel.
M. X... décrit son préjudice moral comme celui qui résulte des soucis et des nombreuses négociations qu'il a du mener pour faire valoir ses droits, outre le trouble ressenti devant le risque de perdre sa maison, son préjudice matériel comme celui qui consiste à faire face à un coût financier important lié à la perte des indemnités journalières, à la perte de sa maison et au coût du mobilier qui'il a du jeter par manque de place, et son préjudice physique comme résultant de l'arrêt de traitements pour reprendre une activité professionnelle.
Aux termes de ses dernières conclusions en réplique déposées le 4 mai 2010 auxquelles il est également renvoyé pour plus ample informé sur le détail de l'argumentation, l'UNMI qui vient aux droits de la SA MEDERIC VIE poursuit la confirmation du jugement entrepris et de débouter M. X... de toutes ses demandes.
Elle fait valoir que la cessation du paiement des indemnités journalières est liée au sentiment et à la croyance que l'état de M. X... était définitivement stabilisé au 13 octobre 2005, alors que l'arrêt de travail émis le 25 octobre 2004 avait pour cause une dépression nerveuse exclue de la police, qu'il a été tiré conséquence du démenti expertal sans délais d'où le versement des 55 883 € acté en première instance. Quant à la question de l'invalidité, elle rappelle que la notice qui a été remise à M. X... prévoit que l'adhérent reçoit une rente versée trimestriellement à terme échu calculée sur la base de l'indemnité souscrite si son taux d'infirmité reconnu par l'assureur est égal ou supérieur à 66 %, la dite rente étant réduite de moitié pour un taux d'infirmité compris entre 33 et 66 %, avec révision possible, que la notion d'infirmité est décrite dans le contrat d'assurance collective intervenu entre l'association dont fait partie M. X... et l'assureur dont elle est désormais aux droits, que le taux est ainsi fonction d'une analyse cumulée classique et couramment utilisée d'une incapacité fonctionnelle avec une incapacité professionnelle, que s'il n'est pas discuté que les modalités de calcul n'ont pas été remises en tant que telles à M. X..., s'agissant de modalités classiquement usitées, il n'y a pas lieu d'en faire grief à l'assureur en les rendant inopposables à l'assuré. Elle estime que le taux de 70 % invoqué par M. X... n'est pas le taux contractuel d'infirmité prévu à la notice d'information mais le seul taux d'incapacité professionnelle qui ne correspond pas à la méthode contractuelle qui est en l'espèce de 25,27 % donc inférieur à 33 % seuil du déclenchement du versement de la rente.
Par ailleurs, elle soutient que si M. X... considère que son assureur a commis une faute à son égard en ne lui remettant pas le contrat de groupe il lui appartenait d'en tirer les conséquences sur le fondement d'une éventuelles responsabilités contractuelles alors qu'il se fonde dans le présent procès sur une responsabilité quasi délictuelle.Quant aux préjudices invoqués, elle les estiment sans lien avec les décisions prises par la SA MEDERIC VIE.
Enfin, si par impossible la cour disait inopposables à M. X... les modalités contractuelles de calcul du taux de son infirmité (étant précisé tout de même que M. X... a les capacités de comprendre le contrat auquel il a adhéré), elle manifeste son accord avec son adversaire pour dire que le juge doit y pallier mais elle suggère à ce juge d'employer la méthode habituelle qui consiste à appliquer un taux d'incapacité fonctionnelle à l'incapacité professionnelle pour obtenir le taux d'infirmité de sorte que les 25,27 % même augmenté à 30 % par faveur restent inférieur au seuil de versement de la rente de 33 %.
DISCUSSION
Il a déjà été définitivement tranché sur les indemnités journalières qui ont été finalement complètement payées.
En application de l'article L. 141-1 du code des assurances il appartient à l'assureur groupe de démontrer qu'il a remis ou fait remettre à son adhérent une notice décrivant sans ambiguïté et complètement tant les garanties offertes que les modalités de leur mise en oeuvre : l'UNMI, qui vient aux droits de la SA MEDERIC VIE sans être contestée dans cette qualité sur son intervention volontaire, ne prouve pas que M. X... a eu en possession une notice suffisamment descriptive de la méthode dont elle se prévaut pour résister à ses prétentions sur le service d'une rente invalidité. Même si le contrat de groupe est plus clair, dans la mesure où il n'est pas contesté qu'il n'a pas été remis à l'assuré (qui n'est qu'un adhérent) y compris du niveau de M. X... qui a effectivement les capacités de le comprendre, les exclusions et les modalités de calcul en question lui sont inopposables et il revient à la cour de trancher pour donner du sens à une police devenue peu claire.
Il résulte des documents médicaux produits et notamment des deux expertises médicales que M. X... a un taux d'incapacité professionnelle de plus de 70 % eu égard à sa profession d'origine qui nécessite effectivement de nombreux voyages en véhicule et une station debout pénible (bien plus que ne saurait le supposer un bien portant). Certes il avoue à l'occasion de ses demandes en dommages et intérêts avoir pu (et du) reprendre une activité professionnelle, de sorte que doit être prise en compte également un taux d'incapacité ramené à 50 % ce qui donne selon la méthode usuelle un taux d'infirmité de 64 %, donc supérieure au seuil de versement d'une rente pleine et entière au sens du contrat dont s'agit.
L'assureur devra donc assumer son obligation de servir une telle rente à M. X... qui ne justifie pas en quoi se justifierait une dispense des cotisations IPA ni en quoi une astreinte serait indispensable contre l'UNMI qui en reprise de droits et obligations subi tout de même un procès que le demandeur a à l'origine très mal dirigé, contraignant son juge à des prouesses procédurales pour que justice soit faite même contre la volonté du demandeur. Cette considération sur l'intervention volontaire de l'UNMI milite également pour le rejet de la demande de publication de la décision.
Il est un fait patent que l'attitude exactement décrite par M. X... de son assureur SA MEDERIC VIE, qui a cessé le versement des indemnités journalières sans raison valable ainsi que le souligne à juste titre le demandeur, est une faute constitutive des préjudices qu'il énonce avec autant de justesse qualitative (et prouvée) mais pas dans leurs montants exagérés : il sera alloué à M. X... à titre de dommages et intérêts - une indemnité de 20 000 € au titre du préjudice moral- une indemnité de 100 000 € au titre du préjudice matériel- une indemnité de 20 000 € au titre du préjudice physique.
Toute autre demande doit être rejetée comme injustifiée sauf ce qui suit.
Succombant l'UNMI, venant aux droits de la SA MEDERIC VIE supportera les entiers dépens tant de première instance dont les frais d'expertise, que d'appel ; elle devra en outre payer à M. X... une indemnité de 3 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
la cour, statuant publiquement par mise à disposition du présent arrêt au greffe, contradictoirement et en dernier ressort,
Vu l'arrêt avant dire droit du 8 septembre 2009,
Confirme le jugement déféré en ses dispositions visant les indemnités journalières et y ajoutant, constate que le point ainsi tranché n'a plus d'intérêt en cause d'appel.
Infirmant le jugement déféré pour le surplus,
Constate que l'UNMI vient aux droits et obligations de la SA MEDERIC VIE.
Dit que celle-ci n'a pas rempli son obligation d'information loyale et complète d'assureur groupe envers M. X... et a ainsi commis une faute punie par la loi.
Condamne l'UNMI à payer en réparation à M. X... :- une indemnité de 20 000 € au titre du préjudice moral- une indemnité de 100 000 € au titre du préjudice matériel- une indemnité de 20 000 € au titre du préjudice physique.
Déboute M. X... de ses demandes de publication de l'arrêt et d'astreinte d'exécution du dit arrêt.
Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires sauf ce qui suit.
Condamne l'UNMI à supporter les entiers dépens tant de première instance y compris frais d'expertise et de référé que d'appel, et à payer à M. X... une indemnité totale de 3 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et de l'article 37 de la loi relative à l'aide juridique.
Autorise la SCP d'avoués DESSART SOREL DESSART à recouvrer directement ceux des dépens d'appel dont elle aurait fait l'avance sans avoir reçu provision mais dans les formes et conditions de la loi sur l'aide juridique précitée.
Le présent arrêt a été signé par le Président et la Greffière indiqués en en-tête.
