| Belgique, Cour de cassation, 09 mai 2016, C.13.0252.N

Cour de cassation de Belgique

Arrêt

* Nr. C.13.0252.N

* DE VOORZORG - MUTUALITÉ SOCIALISTE DE LA PROVINCE D'ANVERS,

* Maître Huguette Geinger, avocat à la Cour de cassation,

* 

* contre

* 

 1. BALOISE BELGIUM, s.a.,

 2. W. R.

I. La procédure devant la Cour

Le pourvoi en cassation est dirigé contre le jugement rendu le 10 décembre2012 par le tribunal de première instance d'Anvers, statuant en degréd'appel.

Par ordonnance du 10 février 2016, le premier président a renvoyé la causedevant la troisième chambre.

Le conseiller Koen Mestdagh a fait rapport.

L'avocat général Henri Vanderlinden a conclu.

II. Le moyen de cassation

Dans la requête en cassation, jointe au présent arrêt en copie certifiéeconforme, la demanderesse présente un moyen.

III. La décision de la Cour

Sur le moyen :

Quant à la première branche :

1. Conformément à l'article 34, alinéa 1^er, 11° et 12°, de la loirelative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,coordonnée le 14 juillet 1994, les prestations de santé comprennentnotamment les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et desoins, agréées par l'autorité compétente, ou qui sont fournies par desmaisons de repos pour personnes âgées ou par des centres de court séjour,et qui sont agréés par l'autorité compétente.

En vertu de l'article 37, § 12, alinéa 2, de ladite loi, les personnesbénéficiant des prestations fournies par les structures visées à l'article34, alinéa 1^er, 11° et 12°, ne peuvent prétendre à une intervention del'assurance soins de santé obligatoire sur la base de la nomenclature desprestations de santé prévue à l'article 35 de cette loi, figurant aupaquet de soins déterminé par le Roi en exécution de l'article 34, alinéa1^er, 11° et 12°, sauf exceptions expressément prévues par le Roi.

L'article 127, § 1^er, c), de la loi dispose que, pour obtenir lesprestations de santé visées à l'article 34, les bénéficiaires s'adressentlibrement à tout établissement hospitalier, institution ou service visé àl'article 34, alinéa 1^er, 11°, 12° et 18°, agréés par l'autoritécompétente.

Aux termes de l'article 147, § 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins desanté et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'intervention del'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 11°et 12°, de la loi coordonnée consiste en une allocation journalièreappelée allocation pour soins et assistance dans les actes de la viejournalière.

En vertu de l'article 148, alinéa 1^er, dudit arrêt royal, en ce quiconcerne les maisons de repos et de soins, l'allocation visée à l'article147, § 3, est accordée à l'institution pour les bénéficiaires quisatisfont aux critères définis par cette disposition.

2. En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 1^er, de la loi relative àl'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, les prestationsprévues par cette loi coordonnée sont refusées lorsque le dommagedécoulant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décèsest effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'unelégislation étrangère ou du droit commun.

En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 4, de ladite loi, l'organismeassureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire : cette subrogationvaut, jusqu'à concurrence du montant des prestations octroyées, pour latotalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'unelégislation étrangère ou du droit commun et qui réparent partiellement outotalement le dommage visé à l'alinéa 1^er.

3. L'article 136, § 2, alinéa 4, de la loi, qui prévoit en termes générauxque la subrogation vaut jusqu'à concurrence du montant des prestationsoctroyées, n'établit pas de distinction selon la personne à qui lesprestations sont payées. Il s'ensuit que cette subrogation vaut jusqu'àconcurrence du montant tant des prestations payées au bénéficiairelui-même que de celles payées au profit du bénéficiaire, directement auxprestataires ou aux institutions de soins.

4. L'arrêt constate que M. R., affiliée de la demanderesse, pouvait envertu de son article 34 prétendre aux prestations de santé visées àl'article 34, 11° et 12°, de ladite loi et que la demanderesse a payé cesprestations à la maison de repos et de soins où M. R. a été admise à lasuite de l'accident de la circulation causé par le second défendeur.

Il considère que la demanderesse ne dispose d'un droit de subrogation àl'égard des défendeurs que « pour ce qui concerne les interventionsrevenant à M. R. » et que, d'une part, elle ne démontre pas que M. R.« aurait personnellement pu faire valoir un droit quelconque pour l'octroidu Forfait MRS B5 », d'autre part elle ne démontre pas de fondement légal« sur la base duquel elle disposait d'un droit de subrogation (…) pour lesforfaits de soins qu'elle payait aux établissements de soins ».

En déduisant de ces constatations et considérations que la demande de lademanderesse, tendant à recouvrer les prestations payées à la maison derepos et de soins de M. R. en application de l'article 34, 11°, de la loirelative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et del'article 148 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, ne satisfait pas auxconditions de l'article 136, § 2, de la loi précitée, l'arrêt fait savoirque la subrogation prévue par cette dernière disposition ne vaut quejusqu'à concurrence du montant des prestations payées par la demanderesseau bénéficiaire lui-même et qu'elle ne s'étend pas au montant desprestations payées au profit d'un bénéficiaire à un prestataire ou uneinstitution de soins, en particulier la maison de repos et de soinssusmentionnée.

5. L'arrêt, qui décide par ce motif que la demande de la demanderesserelative au forfait de soins payé à la maison de repos et de soins (codeINAMI 763232 et 763033) n'est pas fondée et que la demandereconventionnelle de la première défenderesse est fondée, ne justifie paslégalement sa décision.

Le moyen, en cette branche, est fondé.

Quant à la seconde branche :

6. Dans ses conclusions d'appel déposées régulièrement, la demanderessesoutenait que « les douzièmes budgétaires (code INAMI 999025) sont régléscomme suit : (…) En vue d'un financement régulier, une partie despaiements est effectuée par les mutualités sous la forme de `douzièmes'(articles 100 à 102 de la loi du [14 janvier 2002]. La loi du [22 août2002](MB [10 septembre 2002]), et plus précisément les articles 16 et 17,complète l'article [136, § 1^er,] de la loi relative à l'assuranceobligatoire soins de santé, le Roi pouvant fixer les règles derécupération. L'arrêté royal du [11 juin 2003] (MB [18 juin 2003]) fixe lemontant de la récupération qui peut être prise en compte par l'organismeassureur en cas de subrogation ».

7. L'arrêt, qui considère, en s'appropriant les motifs du jugement dupremier juge, que le code précité 999025 ne peut être retrouvé dans la« nomenclature de l'INAMI », ne répond pas à ce moyen de défense de lademanderesse déclarant les dépenses sous le numéro de nomenclature 999025.

Dans la mesure où il fonde sur ce motif sa décision que la demande forméepar la demanderesse en ce qui concerne les montants portant le code 999025n'est pas fondée et que la demande reconventionnelle de la premièredéfenderesse est fondée, cette décision n'est pas régulièrement motivée.

8. En vertu de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7août 1987, actuellement article 95 de la loi sur les hôpitaux et autresétablissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, le budget desmoyens financiers est fixé pour chaque hôpital distinct par le ministrequi a la Santé publique dans ses attributions, dans les limites d'unbudget global pour le royaume, fixé par arrêté royal délibéré en conseildes ministres. Ce budget des moyens financiers est composé d'une partiefixe et d'une partie variable.

* En vertu de l'article 104bis de la loi sur les hôpitaux, actuellementarticle 115 de la loi sur les hôpitaux et autres établissements desoins, pour les patients qui relèvent d'un des organismes assureursvisés dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé etindemnités, une partie du budget des moyens financiers, telle quefixée par le Roi, est liquidée en douzièmes par les organismesassureurs, en proportion de leur part respective dans les dépensestotales pour l'hôpital concerné au cours du dernier exercice connu. Lapartie restante du budget est liquidée par les organismes assureursselon un ou plusieurs paramètres d'activité à définir par le Roi. LeRoi peut fixer des règles et modalités de liquidation plus précises.

9. Suivant l'article 136, § 5, de la loi relative à l'assuranceobligatoire soins de santé et indemnités, le Roi fixe les règles selonlesquelles la partie de la réparation ou de la récupération qui a trait aubudget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article87 de la loi sur les hôpitaux, ou dans l'article 95 de la loi coordonnéesur les hôpitaux et autres établissements de soins, et qui est comprisedans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismesassureurs, est fixée, portée en compte, récupérée et comptabilisée.

L'article 2 de l'arrêté royal du 11 juin 2003 portant exécution, en ce quiconcerne les montants que les organismes assureurs doivent liquider endouzièmes en application de la loi coordonnée sur les hôpitaux, desarticles 136, § 1^er, alinéa 3, 136, § 5, et 164, alinéa 2, de la loirelative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,coordonnée le 14 juillet 1994, détermine comment est fixé le montant de larécupération qui se rapporte au budget des moyens financiers dans le casde la subrogation prévue à l'article 136, § 2, de la loi relative àl'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

L'article 3 de l'arrêté royal du 11 juin 2003 dispose que l'organismeassureur porte en compte à l'institution qui est redevable del'indemnisation le montant de la récupération selon la subrogation, ainsique les autres montants de la facture d'hôpital pour lesquels uneindemnisation est due mais avec omission des montants qui portent sur lapartie variable.

Selon l'article 4 de cet arrêté royal du 11 juin 2003, le montant porté encompte à l'article 3 est récupéré auprès de l'institution redevable del'indemnisation.

10. Il résulte des dispositions légales précitées que l'organisme assureurpeur récupérer, à charge du tiers responsable en droit commun, la partiedu budget des moyens financiers qu'il paye en douzièmes à un établissementde soins.

11. L'arrêt considère que le raisonnement reproduit au point 4 vautégalement pour « la partie des frais d'admission, qui est subsidiée par leministère des Affaires sociales » et est désignée par le « code INAMI :999025 ».

12. Dans la mesure où il fonde sur ce motif la décision que la demande dela demanderesse relative aux montants portant le code 999025 n'est pasfondée et que la demande reconventionnelle de la première défenderesse estfondée, cette décision n'est pas légalement justifiée.

Le moyen, en cette branche, est fondé.

Par ces motifs,

La Cour

Casse le jugement attaqué ;

Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge du jugementcassé ;

Réserve les dépens pour qu'il soit statué sur ceux-ci par le juge du fond;

Renvoie la cause devant le tribunal de première instance du Limbourg,siégeant en degré d'appel.

Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, oùsiégeaient le président de section Beatrijs Deconinck, président, lesconseillers Koen Mestdagh, Antoine Lievens, Bart Wylleman et KoenraadMoens, et prononcé en audience publique du neuf mai deux mille seize parle président de section Beatrijs Deconinck, en présence de l'avocatgénéral Henri Vanderlinden, avec l'assistance du greffier FrankAdriaensen.

Traduction établie sous le contrôle du conseiller Mireille Delange ettranscrite avec l'assistance du greffier Lutgarde Body.

Le greffier, Le conseiller,

9 mai 2016 C.13.0252.N/1