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§ Belgique, Cour de cassation, 08 octobre 2007, C.06.0350.F

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Numérotation :

Numéro d'arrêt : C.06.0350.F
Identifiant URN:LEX : urn:lex;be;cour.cassation;arret;2007-10-08;c.06.0350.f ?

Analyses :

ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE - GENERALITES


Texte :

Cour de cassation de Belgique

Arrêt

N° C.06.0350.F

Alliance nationale des mutualites chretiennes, dont le siège est établi àSchaerbeek, chaussée de Haecht, 579,

demanderesse en cassation,

représentée par Maître Cécile Draps, avocat à la Cour de cassation, dontle cabinet est établi à Liège, rue de Chaudfontaine, 11, où il est faitélection de domicile,

contre

A.G.F. BELGIUM INSURANCE, société anonyme dont le siège social est établià Bruxelles, rue de Laeken, 35,

défenderesse en cassation.

I. La procédure devant la Cour

Le pourvoi en cassation est dirigé contre le jugement rendu le 3 février2006 par le tribunal de police de Charleroi, statuant en dernier ressort.

Par ordonnance du 5 juillet 2007, le président a renvoyé la cause devantla troisième chambre.

Le conseiller Philippe Gosseries a fait rapport.

L'avocat général Thierry Werquin a conclu.

II. Le moyen de cassation

La demanderesse présente un moyen libellé dans les termes suivants :

Dispositions légales violées

- article 136, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins desanté et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, annexée à l'arrêtéroyal du 14 juillet 1994 portant coordination de la loi du 9 août 1963instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santéet indemnités ;

- articles 1319, 1320, 1322 et 1382 du Code civil ;

- article 1138, 2°, du Code judiciaire ;

- principe général du droit relatif au respect des droits de la défense.

Décisions et motifs critiqués

Le jugement attaqué déboute la demanderesse de son action aux motifs que

« La demanderesse expose

- que son affilié, A.W., a été victime de l'accident litigieux dans lequelétait également impliqué P. M., assuré en responsabilité civile auprès dela défenderesse ;

- que les responsabilités de l'accident ont été partagées à concurrence dedeux tiers à charge de M. et d'un tiers à charge de W. ;

- que, compte tenu du partage, son dommage s'établit à la somme de 4.653francs se décomposant comme suit :

+------------------------------------------------------------------------+
| * montant AMI | 47.606 | francs |
|-----------------------------------+----------+-------------------------|
| * quote-part du membre | 6.979 | francs |
|-----------------------------------+----------+-------------------------|
| * total | 54.585 | francs |
|-----------------------------------+----------+-------------------------|
| * les 2/3 | 36.390 | francs |
|-----------------------------------+----------+-------------------------|
| * à déduire : | -31.737 | francs |
|-----------------------------------+----------+-------------------------|
| * solde | 4.653 | francs ou 115,34 euros |
+------------------------------------------------------------------------+

- que, en vertu de l'article 136 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994,elle est subrogée de plein droit au bénéficiaire à concurrence du montantdes prestations octroyées pour la totalité des sommes qui sont dues envertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droitcommun, et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé àl'alinéa 1^er ;

- qu'elle est dès lors fondée à réclamer les deux tiers de la somme de sesprestations ainsi que de la quote-part prise en charge par son affiliésous forme de tickets modérateurs ;

- que, si elle n'était intervenue à concurrence de 47.606 francs, sonaffilié aurait pu réclamer à charge du tiers responsable ou de l'assureurde celui-ci les deux tiers de son dommage, soit la somme de 36.390 francs(54.585 x 2/3) ;

La défenderesse expose :

- que la demanderesse, organisme assureur de W., entend récupérer sesdécaissements (frais médicaux uniquement) ;

- qu'elle a pris en charge les deux tiers, soit la somme de 36.390 francs(47.606 x 2/3) ;

- que la demanderesse soutient à tort qu'elle serait subrogée àconcurrence non seulement des frais médicaux pris en charge par elle maisencore de la quote-part prise en charge par son affilié ;

- qu'allouer le ticket modérateur à la mutuelle priverait la victime d'unepart de son dommage ;

- qu'elle a indemnisé la demanderesse en lui versant la somme de 36.390francs qui correspond aux deux tiers de ses décaissements ;

L'article 136 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 dispose quel'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire ; cettesubrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pourla totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge,d'une législation étrangère ou du droit commun, et qui réparentpartiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1^er ;

Ainsi que l'a souligné le tribunal de céans en son jugement du22 février 2005 produit par la défenderesse, cette disposition légale faitexpressément référence au droit commun, en manière telle que lasubrogation de la mutuelle est limitée à ses décaissements (Pol.Charleroi, 3^e ch., 22 février 2005, R.G. 03A8320) ;

Le droit de l'organisme assureur subrogé à son affilié se limite auremboursement de ses décaissements, en l'occurrence les frais médicauxqu'il a pris personnellement en charge, à l'exclusion de la quote-partsupportée par son affilié. Les frais médicaux pris en charge par lademanderesse s'élèvent à la somme non contestée de 47.606 francs ;

Compte tenu de ce qu'un tiers des responsabilités a été délaissé à sonaffilié, il revient à la demanderesse, qui, subrogée dans les droits deson affilié, ne peut avoir plus de droits que lui, la somme de 36.390francs (47.606 x 2/3), montant qui lui fut versé par la défenderesse ;

Il s'ensuit que la demande, qui tend à obtenir le remboursement de laquote-part des frais médicaux supportée par l'affilié de la demanderesse,n'est pas fondée ».

Griefs

Première branche

En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 1^er, de la loi coordonnée du14 juillet 1994, les prestations prévues par cette loi sont refuséeslorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troublesfonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autrelégislation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun del'article 1382 du Code civil. Toutefois, lorsque les sommes accordées envertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures auxprestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence àcharge de l'assurance.

En vertu de l'alinéa 3 de ce paragraphe 2, les prestations sont octroyées,dans les conditions déterminées par le Roi, en attendant que le dommagesoit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'unelégislation étrangère ou du droit commun.

En vertu de son alinéa 4, l'organisme assureur est subrogé de plein droitau bénéficiaire dans les droits qu'il exerce contre le tiers responsablesur la base de l'article 1382 du Code civil. Cette subrogation vaut, àconcurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité dessommes qui sont dues par le tiers en vertu du droit commun et qui réparentpartiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1^er.

En cas de partage de responsabilité entre un tiers et l'assuré dansl'accident de droit commun ayant provoqué le dommage de ce dernier,l'action de l'organisme assureur s'étend à l'intégralité des sommes duespar le tiers en réparation du dommage visé par la loi sans pouvoir excéderle montant des prestations qu'il a octroyées. La subrogation n'est paslimitée à la fraction de ses décaissements correspondant à la part deresponsabilité du tiers.

L'organisme assureur est, partant, subrogé également sur le montant dudommage que subit son assuré consistant dans la quote-part des fraismédicaux que la législation sur l'assurance soins de santé et indemnitéslaisse à sa charge (ticket modérateur) tandis que l'assuré ne peutprétendre à une indemnisation sur la base de l'article 1382 du Code civilà charge du tiers que si le dommage réparable excède les débours del'organisme assureur.

Le jugement ne conteste pas que la demanderesse est intervenue àconcurrence de 47.606 francs pour son assuré et que le dommage provoquépar l'accident, dont l'assuré de la défenderesse est pour deux tiersresponsable, s'élève à 54.585 francs mais décide que « le droit del'organisme assureur subrogé à son affilié se limite au remboursement deses décaissements, en l'occurrence les frais médicaux qu'il a prispersonnellement en charge, à l'exclusion de la quote-part supportée parson affilié », et déboute en conséquence la demanderesse de son action. Ilviole, partant, les articles 136, § 2, spécialement alinéas 1^er, 3 et 4,de la loi coordonnée visée au moyen et 1382 du Code civil.

Seconde branche

Il ressort des actes de la procédure émanant de la défenderesse quecelle-ci a toujours soutenu n'avoir accepté de prendre en charge qu'unmontant de 31.737 francs, soit les deux tiers des décaissements de lademanderesse et s'être refusée à régler les deux tiers de la somme de6.979 francs correspondant au ticket modérateur laissé à charge du sieurW., soit le montant faisant l'objet du litige de 4.653 francs ou 115,34euros. C'est sur ce litige que les parties ont demandé à être jugées.

S'il fonde sa décision de débouter la demanderesse de son action sur lemotif que la défenderesse a réglé une somme de 36.390 francs, quicorrespond aux deux tiers du montant du dommage en droit commun, lejugement attaqué lit dans les pièces de la procédure émanant de ladéfenderesse ce qui ne s'y trouve pas et n'y lit pas ce qui s'y trouve,violant, partant, la foi qui leur est due (violation des articles 1319,1320 et 1322 du Code civil), et élève une contestation dont lesconclusions des parties excluaient l'existence en violation du principedispositif consacré par l'article 1138, 2°, du Code judiciaire et desdroits de la défense de la demanderesse, qui n'a pas été amenée à établirle montant remboursé par la défenderesse, aucune contestation n'étantsoulevée à ce sujet (violation de l'article 1138, 2°, du Code civil et duprincipe général du droit visé au moyen).

III. La décision de la Cour

Quant à la première branche :

En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 1^er, de la loi coordonnée du14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé etindemnités, les prestations prévues par cette loi sont refusées lorsque ledommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels oudu décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge,d'une législation étrangère ou du droit commun. Toutefois, lorsque lessommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sontinférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à ladifférence à charge de l'assurance.

Aux termes de l'alinéa 4 de ce paragraphe, l'organisme assureur estsubrogé de plein droit au bénéficiaire ; cette subrogation vaut, àconcurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité dessommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législationétrangère ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalementle dommage visé à l'alinéa 1^er.

Il suit de ces dispositions que l'organisme assureur, qui a fourni desprestations à la victime, est subrogé dans les droits du bénéficiaire àconcurrence de l'intégralité des prestations qu'il lui a octroyées.

Le montant du dommage que subit le bénéficiaire consistant dans laquote-part des frais médicaux que la législation sur l'assuranceobligatoire en matière de soins de santé et d'indemnités laisse à sacharge n'est pas exclu de la subrogation de l'organisme assureur.

Le jugement attaqué qui, pour débouter la demanderesse de sa demande,considère que « le droit de l'organisme assureur subrogé à son affilié selimite au remboursement de ses décaissements, en l'occurrence les fraismédicaux qu'[il] a pris personnellement en charge, à l'exclusion de laquote-part supportée par son affilié », viole les dispositions légalesvisées au moyen, en cette branche.

Le moyen, en cette branche, est fondé.

Par ces motifs,

La Cour

Casse le jugement attaqué ;

Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge du jugementcassé ;

Réserve les dépens pour qu'il soit statué sur ceux-ci par le juge dufond ;

Renvoie la cause devant le tribunal de police de Mons.

Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, oùsiégeaient le président Christian Storck, les conseillers Daniel Plas,Christine Matray, Sylviane Velu et Philippe Gosseries, et prononcé enaudience publique du huit octobre deux mille sept par le présidentChristian Storck, en présence de l'avocat général Thierry Werquin, avecl'assistance du greffier Jacqueline Pigeolet.

8 OCTOBRE 2007 C.06.0350.F/1

Origine de la décision

Date de la décision : 08/10/2007
Date de l'import : 31/08/2018
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