1. No du dossier : 20500719
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE
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JUGEMENT du 9 JANVIER 2008
PARTIE DEMANDERESSE :
Monsieur X... Jacques
Chirurgien dentiste
...
67000 STRASBOURG
comparant
PARTIE DEFENDERESSE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
...
67090 STRASBOURG CEDEX
rep. par Melle Y... Emilie, responsable adjointe du contentieux général, munie d'un pouvoir, comparante
Composition du TASS lors des débats et du délibéré :
Mme KLUGHERTZ Martine, Juge au Tribunal de Grande Instance
Président
2. M. WEISS Marcel
Assesseur représentant les employeurs
3. M. KOLMER Dany
Assesseur représentant les travailleurs salariés
Secrétaire présente aux débats : Christiane METZGER
DEBATS : A l'audience publique du 5 décembre 2007
JUGEMENT :
Prononcé publiquement par le Président
en dernier ressort, contradictoirement
signé par Mme KLUGHERTZ, Président
et par C. Z..., Secrétaire assermentée
Par LRAR du 05/08/2005, Monsieur X... Jacques a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du Bas-Rhin d'un recours à l'encontre de la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Strasbourg du 31/05/2005.
Par jugement du 28/06/2006, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du Bas-Rhin a ordonné une expertise médicale aux fins de donner son avis sur les cotations appliquées aux actes pratiqués par le Docteur X... au regard des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, sur les radiographies réalisées par le Docteur X... et donner tout avis permettant de régler le présent litige.
Par jugement du 20/06/2007, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du Bas-Rhin a ordonné un complément d'information portant sur l'expertise médicale réalisée le 10/02/2007 par le Dr A... Alain, avec pour mission de dire si dans la mesure où pour les actes ci-dessus rappelés, il est conclu qu'ils n'auraient pas dû être réalisés pour raison médicale, cela veut-il dire qu'ils ne sont pas conformes aux données acquises de la science ?
Le complément d'information a été déposé le 31/10/2007.
A l'audience du 05/12/2007, Monsieur X... Jacques maintient sa contestation et demande au tribunal d'infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 31/05/2005.
Il fait valoir à l'appui de son recours que :
- « mauvais ajustage de l'inlay core, ajustage insuffisant de l'inlay core, ajustage insuffisant au mésial, … » cela veut-il dire autre chose qu'un problème d'exécution ?
- Mme le Docteur Rodes, chirurgien-dentiste conseil, a refusé de répondre à cette question, c'est-à-dire qu'elle refuse de motiver ses notifications
- tous les actes litigieux ont reçu une notion soit de l'expert, soit du Dr C..., chirurgien-dentiste conseil, d'ajustage insuffisant
- un acte non conforme aux données acquises de la science est notifié dans la liste fournie par l'expert, ADM 21
- aucun des actes ne porte la mention ADM 21 par l'expert dans son rapport
- si nous avons des devoirs envers la CPAM, nous avons aussi des droits, et dans son cas, le Tribunal ne doit pas retenir seulement l'interprétation du diagnostic à un temps T, mais toute l'exécution de la prothèse de manière indissociable
- quatre ans après, les patients jouissent des prothèses de manière satisfaisante et n'ont jamais rien réclamé
- c'est bien là le succès de l'exécution devant le raisonnement et l'interprétation de ceux qui n'ont pas fait ce travail.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Strasbourg demande au tribunal de :
- dire qu'en application de l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, la somme de 731,45 € doit être restituée par le Docteur X... à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Strasbourg
- munir la décision à intervenir de la clause exécutoire
- rejeter le recours du Docteur X... comme mal fondé.
Elle fait valoir que :
- le Docteur A..., expert désigné par le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du 28/06/2006, a rendu le 10/02/2007, son rapport en se plaçant au moment de l'acte qui a été réalisé en se posant deux questions : l'acte réalisé est-il celui qui devait être réalisé ou nécessitait-il un autre acte préalablement et l'acte réalisé est-il conforme aux données acquises de la science ?
- la Caisse a tiré les conséquences des conclusions de l'expert, et a renoncé à demander le remboursement des actes pour lesquels l'expert a estimé qu'un avis favorable à la prise en charge aurait pu être donné
- la demande de remboursement concernant les actes pour lesquels l'expert a rendu un avis défavorable est maintenue, soit à hauteur d'un montant de 731,45 €
- le Dr X... a fait valoir qu'un indu ne pouvait lui être notifié si seules les conditions médicales d'exécution des actes litigieux étaient en cause
- suite au complément d'expertise ordonné par jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du Bas-Rhin, l'expert a confirmé sa position initiale
- pour comprendre le raisonnement de l'expert, il faut se replacer au temps où tout acte prothétique était soumis à entente préalable, à savoir que si ces actes avaient été réalisés du temps où ils étaient soumis à entente préalable, ils auraient fait l'objet du refus médical de prise en charge par la Caisse
- le fait que la formalité de l'entente préalable ait été supprimée par l'arrêté du 11/03/2003 n'a pas eu pour effet d'interdire à la Caisse de constater un indu pour un motif médical
- selon la NGAP article 1 2e paragraphe section 3 de la partie II, la réalisation des traitements prothétiques doit être médicalement justifiée, et à défaut une inobservation de la nomenclature est patente
- l'expert confirme cette position en disant que les données acquises de la science nous disent qu'à plus ou moins long terme un acte mal réalisé ou incomplètement réalisé pose problème
- le Dr X... tente de créer ne confusion entre deux situations
- celle où la réalisation de l'acte n'est pas médicalement justifiée et qui peut faire l'objet d'un refus de prise en charge par la Caisse
- celle où seules les conditions d'exécution des actes sont remises en cause et qui ne peuvent donner lieu à répétition de l'indu, en vertu de la jurisprudence de la Cour de Cassation
- cette situation existait déjà avant l'arrêté de 2003, et ne signifie absolument pas que les anciens motifs de refus médicaux ne peuvent plus donner lieu à indu
- le Dr X... tente d'appuyer son raisonnement sur le fait que les anciens refus d'ordre médical ne pourraient plus être notifiés à un praticien
- en l'espèce, l'expert est formel : la réalisation des actes litigieux n'était médicalement pas justifiée
- ce ne sont pas les conditions d'exécution de l'acte qui sont remises en cause, mais le simple fait que l'acte ait été exécuté.
L'affaire a été mise en délibéré au 09/01/2008.
MOTIFS DE LA DECISION
Les actes professionnels, notamment des chirurgiens-dentistes, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
Actuellement, le litige porte sur une somme de 731,45 € pour des actes effectués en 2003 par le Docteur X..., chirurgien-dentiste, que le service médical de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Strasbourg a, par lettres datées du 15/12/2004, relevés comme suit :
- GORIS Guy : acte coté SPR 57 (46) du 20/05/2003 pour « acte non conforme aux données acquises de la science : ajustage insuffisant de l'inlay-core en distal sur votre radiographie du 20/05/2003 »
- LAURENT Marie-Claire : actes cotés SPR 57 (37) du 10/03/2003 pour « inlay core non constaté. La radiographie prise au Service médical objective la présence de 2 tenons ordinaires un SC 33 peut être accordé » et SPR 50 (37) du 05/05/2003 pour « acte non conforme aux données acquises de la science : ajustage insuffisant en mésial et débordant en distal. Traitement radiculaire insuffisant sur racine mésiale »
- E... Elisabeth : actes cotés SPR 57 (14) du 09/10/2003 et SPR 50 (14) du 28/10/2003 pour « actes non conformes aux données acquises de la science, réalisés sur une dent présentant une image apicale. L'examen clinique montre une fistule au niveau de la gencive et un ajustement insuffisant en mésial »
- F... Naïma : actes cotés SPR 57 (47) du 02/06/2003 et SPR 50 (47) du 02/07/2003, « la radiographie communiquée du 02/06/2003 présente un cadrage insuffisant ».
Selon le rapport d'expertise du 10/02/2007 et le complément d'information du 29/10/2007 du Docteur A... Alain, chirurgien-dentiste expert :
- pour l'acte réalisé sur la 46 de GORIS Guy, toutes les radiographies produites nous montrent un canal mésial visible et non obturé, et l'inlay core n'aurait pas dû être réalisé pour raison médicale. AMD 12, soit absence ou insuffisance de traitement radiculaire et/ou coronaire
- pour l'acte réalisé sur la 37 de LAURENT Marie-Claire, le traitement de racines est incomplet, et l' inlay core et la couronne n'auraient pas dû être réalisées pour raison médicale. AMD 12, soit absence ou insuffisance de traitement radiculaire et/ou coronaire
- pour l'acte réalisé sur la 14 de E... Elisabeth, la réalisation de l'acte prothétique n'aurait dû se faire qu'après guérison d'une infection, et l'inlay core et la couronne n'auraient pas dû être réalisés pour raison médicale. AMD 9, soit dent présentant une image apicale pathologique
- pour l'acte réalisé sur la 47 de F... Naïma, la radiographie montre un mauvais ajustage de l'inlay core en mésial et l'inlay core ne répond pas aux données acquises de la science, la couronne n'aurait pas dû être réalisée pour raison médicale. AMD 20, soit le motif du refus est communiqué au praticien traitant par courrier : insuffisance d'adaptation de l'inlay core sous-jacent.
L'article 1er 2o de la section III – Prothèse dentaire – précise qu'en ce qui concerne le traitement prothétique, les coefficients prévus s'appliquent aux réalisations conformes aux données acquises de la science.
Selon l'avis de l'expert, en date du 10/02/2007 et du 29/10/2007, il ne s'agit « pas de savoir ce que sont devenus les actes X années après, mais bien de savoir la valeur de l'acte au moment où il a été fait », et « les données acquises de la science nous disent qu'à plus ou moins long terme un acte mal réalisé ou incomplètement réalisé pose problème ».
Il en résulte, qu'au vu des conclusions des rapports de l'expert du 10/02/2007 et du 29/10/2007, il convient de dire que les actes litigieux ne sont pas de ceux définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie, et de statuer tel qu'énoncé au dispositif de la présente décision.
PAR CES MOTIFS
Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort,
DIT que les actes litigieux pour un montant de 731,45 € ne sont pas de ceux définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie ;
DIT que la somme de 731,45 € doit être restituée par le Docteur X... Jacques, chirurgien-dentiste, à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Strasbourg ;
Précise que le présent jugement pourra faire l'objet d'un pourvoi en cassation dans un délai de deux mois à compter de sa notification.
LE SECRETAIRE LE PRESIDENT
C. Z... M. KLUGHERTZ
