{T 7}
K 83/03
Arrêt du 10 octobre 2003
IIe Chambre
Mme et MM. les Juges Widmer, Ursprung et Frésard. Greffière : Mme
Gehring
D.________, recourant, représenté par Me Mauro Poggia, avocat, rue
De-Beaumont 11, 1206 Genève,
contre
Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
intimée
Tribunal administratif de la République et canton de Genève, Genève
(Jugement du 10 juin 2003)
Faits:
A.
D. ________, né en 1955, est assuré auprès de la Mutuelle Valaisanne
(ci-après: la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des
soins et
l'assurance des soins complémentaires (assurance complémentaire SC).
Souffrant du syndrome immuno-déficitaire acquis, un traitement
associant le
ZIAGEN au COMBIVIR lui a été prescrit jusqu'à la fin de l'année 2000.
A
partir du mois de janvier 2001, le docteur B.________, médecin
traitant, a
remplacé cette médication par la prise du TRIZIVIR.
Au cours des mois de mars et avril 2001, D.________ s'est vu délivrer
quatre
emballages de ce médicament. La caisse en a refusé la prise en charge
au
titre de l'assurance obligatoire des soins, motif pris que le
TRIZIVIR n'a
été enregistré sur la liste des spécialités (ci-après: LS) qu'à
partir du 1er
juillet 2001 et que les prescriptions antérieures ne sont par
conséquent pas
couvertes par cette assurance mais par l'assurance des soins
complémentaires.
D.________ ayant dépassé dès le début de l'année 2001 la limite
annuelle de
cette couverture, la caisse lui a adressé, le 23 août 2001, une
facture pour
participations d'un montant de fr. 7'717 fr. 40. Faute de paiement,
elle lui
a fait notifier un commandement de payer en date du 4 juillet 2002 et
par
décision du 30 juillet suivant, levé l'opposition formée contre
celui-ci.
D.________ ayant derechef formé opposition, la caisse a confirmé son
point de
vue par décision du 18 septembre 2002 confirmée sur opposition le 14
novembre
suivant.
B.
Par jugement du 10 juin 2003, le Tribunal administratif de la
République et
Canton de Genève (aujourd'hui, en matière d'assurances sociales, le
Tribunal
cantonal des assurances sociales) a rejeté le recours formé par
D.________
contre cette décision.
C.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce
jugement dont
il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de dépens,
principalement
à ce que la Mutuelle Valaisanne soit condamnée à prendre à sa charge
le coût
du TRIZIVIR qui lui a été délivré aux mois de mars et avril 2001,
subsidiairement au renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour
nouvelle
décision.
La caisse intimée conclut au rejet du recours, tandis que l'Office
fédéral
des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA)
du 6
octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas
applicable au
présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à
prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de
fait
postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 14
novembre
2002 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
2.
Le TRIZIVIR figure sur la LS depuis le 1er juillet 2001. La présente
cause
doit cependant être examinée en regard de la situation juridique
prévalant au
moment de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui
a des
conséquences juridiques (ATF 126 V 166 consid. 4b, 121 V 100 consid.
1a; voir
également, en ce qui concerne la LS, RAMA 2001 KV 158 p. 162 consid.
6c). En
ce sens, l'inscription sur la LS est dépourvue d'effet rétroactif. En
l'occurrence, les prescriptions du médecin traitant datent des mois
de mars
et avril 2001. Il s'agit dès lors d'examiner s'il incombe néanmoins à
l'intimée de prendre à sa charge, au titre de l'assurance obligatoire
des
soins, les frais du médicament bien qu'il ne figurât pas encore sur
la LS.
3.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations
définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32
à 34
(art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en
charge
d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33
(art. 34 al.
1 LAMal).
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et
ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les
analyses,
médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
prescrits
par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral,
par un
chiropraticien (al. 2 let. b). Les prestations mentionnées à l'art.
25 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit
être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la
base de
tarifs ou de prix. Dans les cas prévus par la loi, les tarifs et les
prix
sont fixés par l'autorité compétente, qui veille à ce que les soins
soient
appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus
avantageux
possible (art. 43 al. 1, 4 et 6 LAMal).
Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les
art. 34
et 37e OAMal), l'office, après avoir consulté la Commission fédérale
des
médicaments et conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al.
6
LAMal, établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques
et des
médicaments confectionnés (liste des spécialités); celle-ci doit
également
comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables
avec les
préparations originales. Conformément à l'art. 73 OAMal, l'admission
dans une
liste peut être assortie d'une limitation; celle-ci peut notamment se
rapporter à la quantité ou aux indications médicales.
4.
Dans l'arrêt non publié W. du 1er septembre 2003 (K 63/02), le
Tribunal
fédéral des assurances a jugé que la LS avait un caractère exhaustif
et
obligatoire. La loi exclut donc en principe la prise en charge de
médicaments
qui n'y figurent pas (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, p.
64 n°
126). Admettre le contraire en ce sens que les assureurs-maladie
soient
contraints, selon les cas, d'évaluer le caractère efficace, approprié
et
économique d'un médicament hors liste équivaudrait à vider cette
dernière de
son sens et soulèverait au demeurant le problème de l'éventuel effet
préjudiciel rattaché à une telle décision. Il est vrai qu'un certain
nombre
de médicaments hors liste sont susceptibles de traiter de manière
tout aussi
efficace, appropriée et économique, les mêmes affections qu'un
médicament
enregistré. Il reste que les procédures d'admission peuvent s'avérer
relativement longues et néanmoins s'achever par une décision
négative, ce qui
peut paraître insatisfaisant lorsque le motif de refus repose sur un
critère
de nature exclusivement économique. Ce nonobstant, de tels
inconvénients sont
une conséquence inhérente au système légal.
5.
Le recourant fonde l'essentiel de son argumentation sur le fait que le
TRIZIVIR n'est pas à proprement parler un médicament nouveau. Il
s'agit,
selon lui, du résultat de l'association de deux médicaments inscrits
depuis
longtemps sur la LS, à savoir le COMBIVIR et le ZIAGEN. Il n'en reste
pas
moins que, sous l'angle juridique, le TRIZIVIR doit être considéré
comme un
nouveau médicament, qui a été soumis à la procédure d'admission selon
les
art. 31 ss OPAS, procédure qui implique notamment un examen du
caractère
économique (art. 34 OPAS). Comme tout autre médicament, sa prise en
charge
par les assureurs est subordonnée à son admission sur la LS (voir
également,
à propos des médicaments qui se présentent sous plusieurs formes
galéniques
ou sous différents emballages ou dosages: Gebhard Eugster, op. cit.,
ch.
127). A cet égard d'ailleurs et de manière générale, le médecin
assume un
devoir d'information minimale en matière économique. Il lui appartient
d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une
intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par
l'assurance-maladie
ou lorsqu'il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet. Ce devoir
d'information découle de son obligation contractuelle à l'égard du
patient
(ATF 119 II 456; voir également Gabrielle Steffen, Droit aux soins et
rationnement, thèse Berne 2002, p. 339-340 et les références).
6.
Le recourant demande que la caisse soit condamnée à prendre au moins
en
charge le coût équivalent du traitement antérieur dont il n'aurait pu
faire
l'économie compte tenu de son état de santé. En ce domaine, il
n'existe pas
de droit à la substitution de la prestation en ce sens que
l'assurance-maladie devrait se laisser imputer une prestation non
obligatoirement à sa charge de par la loi en lieu et place d'une
prestation
légale (cf. ATF 126 V 332 sv., consid. 1b et les références; arrêt K
63/02,
déjà cité, consid. 3.3; contra : Eugster, op.cit., ch. 127).
7. Il n'y a pas lieu, par ailleurs, d'examiner si le traitement
litigieux
devrait ou non être pris en charge en vertu de l'assurance
complémentaire SC
souscrite par le recourant. Le juge des assurances sociales n'est pas
compétent, en effet, pour connaître des litiges, de nature privée,
susceptibles survenir dans le cadre d'assurances-maladie
complémentaires
entre assureurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les
références).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal
genevois
des assurances sociales et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 10 octobre 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Juge présidant la IIe Chambre: La Greffière: