LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 26 janvier 2023
Cassation sans renvoi
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 99 F-D
Pourvoi n° F 20-14.644
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 26 JANVIER 2023
La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° F 20-14.644 contre l'arrêt rendu le 21 janvier 2020 par la cour d'appel de Grenoble (chambre sociale - protection sociale), dans le litige l'opposant à Mme [U] [W]-[V], domiciliée [Adresse 1], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Cassignard, conseiller, les observations de la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme, de la SARL Matuchansky, Poupot et Valdelièvre, avocat de Mme [W]-[V], après débats en l'audience publique du 6 décembre 2022 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Cassignard, conseiller rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 21 janvier 2020), Mme [W] (l'assurée) a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme (la caisse) l'autorisation préalable de prise en charge d'une intervention chirurgicale devant être réalisée sur son fils mineur atteint d'une maladie orpheline nommée syndrome de [T] dans une clinique spécialisée en Espagne. La caisse a rejeté la demande par décision du 18 avril 2013. L'intervention a été réalisée le 23 avril 2013.
2. L'assurée a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa deuxième branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt de faire droit au recours de l'assurée, alors « que l'autorisation préalable envisagée à l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale peut être refusée lorsque les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté, d'une part, que « la caisse a fondé son refus d'autorisation sur le fait que la prise en charge des soins programmés en Espagne n'est pas prévue par la réglementation française, » et, d'autre part qu'il ressortait « des pièces produites que la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existait pas en France » ; qu'elle aurait dû en déduire que les soins litigieux ne figuraient pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'en retenant, pour décider néanmoins de condamner la CPAM de la Drôme à la prise en charge litigieuse, que la réglementation française prévoit la prise en charge d'une « technique différente de soin » pour la maladie dont souffre le fils de l'assurée, la cour d'appel a procédé par assimilation et ainsi violé l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable en l'espèce. »
Réponse de la Cour
Vu les articles R. 332-3 et R. 332-4, devenus R. 160-1 et R. 160-2, du code de la sécurité sociale, 20 § 2 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale :
4. Selon le premier de ces textes, les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6.
5. Il résulte du deuxième que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d'assurance maladie, dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. En l'absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour statuer sur la demande de l'assuré, l'autorisation est réputée accordée.
6. Pour faire droit à la demande de l'assurée, l'arrêt énonce que s'il ressort des pièces produites que la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existe pas en France, le soin stricto sensu de la maladie dont souffre le fils de l'assurée bénéficie d'une prise en charge prévue par la réglementation française puisqu'il existe une technique différente de soin pratiquée en France, de sorte que ce motif de refus n'est pas justifié.
7. En statuant ainsi, après avoir relevé que l'intervention chirurgicale litigieuse ne figurait pas au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, ce dont il résultait que la caisse n'était pas tenue au remboursement des frais avancés par l'assurée, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
8. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
9. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.
10. Il résulte de ce qui est dit au point 8 que la caisse n'étant pas tenue au remboursement des soins litigieux, il y a lieu de débouter l'assurée de sa demande de remboursement de la somme de 16 381,75 euros.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 21 janvier 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Grenoble ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
DÉBOUTE Mme [W] de ses demandes ;
Condamne Mme [W] aux dépens, en ce compris ceux exposés devant la cour d'appel de Grenoble ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes des parties formées tant devant la Cour de cassation que devant la cour d'appel de Grenoble ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six janvier deux mille vingt-trois.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Drôme
Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'AVOIR condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme à payer à Mme [U] [W]-[V] la somme de 16 381,75 euros à titre de remboursement de frais et celle de 1 200 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et d'avoir condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme aux dépens ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE « Le fils de Mme [W]-[V], souffre d'une malformation d'[Y] [T] de type 1, et a bénéficié le 23 avril 2013 de soins prodigués en Espagne consistant en une section du filum terminal. L'article R.332-4 code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur jusqu'au 24 mai 2014 prévoit que :
‘Hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.'
En l'espèce la caisse a fondé son refus d'autorisation sur le fait que la prise en charge des soins programmés en Espagne n'est pas prévue par la réglementation française.
Cependant s'il ressort des pièces produites que la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existait pas en France le soin stricto sensu de la maladie dont souffre le fils de l'assurée sociale bénéficie d'une prise en charge prévue par la réglementation française puisqu'il existe une technique différente de soin pratiquée en France.
Il en résulte que ce motif de refus n'est pas justifié.
La décision de refus ne portant pas sur une question médicale, il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise.
Au vu des pièces produites qui sont les mêmes que devant les premiers juges c'est par de justes motifs que la cour adopte que le tribunal a retenu que le fils de l'assurée sociale ne pouvait recevoir un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité en temps opportun en France et a dit que la CPAM de la Drôme devrait procéder au remboursement des frais de soins prodigués à [R] [W] fils de Mme [W]-[V] en Espagne le 23 avril 2013 dans le mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.
Le montant sollicité par l'assure de 16 381,75 ne fait pas l'objet de contestation en son quantum par la caisse, il sera en conséquence fait droit à la demande en paiement de cette somme. L'équité conduit à allouer à Mme [W]-[V] la somme de 1 200 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. » ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QU' « En application des articles R.332-2 et suivants du Code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005, l'assuré social est fondé à solliciter le remboursement des soins dont il a bénéficié au sein d'un autre état membre de l'Union Européenne, alors que cet acte ne figure pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française dès lors qu'il est établi qu'il ne pouvait recevoir en France les soins appropriés à son état ou que ces soins ne pouvaient être réalisés sur le territoire national dans un délai raisonnable.
En l'espèce, il est constant que le fils de Mme [W]-[V] est atteint d'une malformation de [T] de Type 1.
Mme [W]-[V] verse aux débats les conclusions d'une expertise médicale ordonnée par la Cour d'appel de Lyon dans le cadre d'une instance similaire, l'assurée également atteinte d'une malformation de [T] de Type 1 sollicitant le remboursement des soins identiques à ceux dont a bénéficié [R] [W]. Le Docteur [D] concluait, dans son rapport déposé le 13 septembre 2010, que deux techniques chirurgicales (craniectomie décompressive ou section du filum terminal) sont possibles pour le traitement de cette pathologie et de ses symptômes. Il précisait que, sans qu'il n'existe de consensus scientifique sur la question, la section du filum terminal pratiquée à Barcelone utilise une technique opératoire rendant les suites opératoires plus simples et confortables pour le patient. Le Docteur [D] ajoutait que cette intervention n'est pas pratiquée en France à sa connaissance et qu'aucun élément en ce sens n'a été soumis à la communauté scientifique. Ces éléments sont confirmés par le certificat médical établi par le Docteur [O], médecin généraliste, en date du 5 avril 2013, conseillant le recours à une intervention chirurgicale consistant en une section du filum terminal seule la craniotomie étant pratiquée en France en traitement de la malformation de [T]. La demanderesse verse aux débats un certificat médical du Docteur [O] en date du 10 avril 2017 ainsi qu'un certificat médical établi par le Professeur [G], neurochirurgien, mentionnant une nette amélioration de l'état de santé d'[R] [W]. Le Professeur [G] fait notamment état d'une amélioration fonctionnelle et objective importante (amélioration de l'écoute, de la collaboration, de l'écriture, disparition des céphalées, déglutition normale, etc.).
La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme ne conteste pas ces éléments dont il résulte qu'[R] [W] ne pouvait recevoir en France les soins appropriés à son état qui lui ont été dispensés en Espagne.
En conséquence, Mme [W]-[V] est bien fondée à solliciter le remboursement des frais de soins prodigués à son fils, [R] [W], en Espagne le 23 avril 2013. »
ALORS DE PREMIERE PART QUE hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ; qu'en l'espèce, la cour d'appel qui constatait que les prestations litigieuses étaient intervenues sans que l'assurée ait obtenu l'autorisation préalable requise par le texte aurait dû rejeter sa demande de prise en charge ; qu'en ne le faisant pas, elle a violé l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable en l'espèce ;
ALORS DE DEUXIEME PART QUE l'autorisation préalable envisagée à l'article R.332-4 du code de la sécurité sociale peut être refusée lorsque les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté, d'une part, que « la caisse a fondé son refus d'autorisation sur le fait que la prise en charge des soins programmés en Espagne n'est pas prévue par la réglementation française, » et, d'autre part qu'il ressortait « des pièces produites que la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existait pas en France » ; qu'elle aurait dû en déduire que les soins litigieux ne figuraient pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'en retenant, pour décider néanmoins de condamner la CPAM de la Drôme à la prise en charge litigieuse, que la réglementation française prévoit la prise en charge d'une « technique différente de soin » pour la maladie dont souffre le fils de l'assurée, la cour d'appel a procédé par assimilation et ainsi violé l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable en l'espèce ;
ALORS DE TROISIEME PART QU'en l'espèce, la CPAM de la Dôme avait refusé de procéder au remboursement des frais des soins litigieux au motif que les soins envisagés ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'elle n'a pas opposé à l'assurée qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection ; qu'aussi, les juges du fond qui constataient expressément, pour refuser d'ordonner une expertise, que « la décision de refus ne portant pas sur une question médicale, » n'ont pu retenir, pour condamner la CPAM à la prise en charge litigieuse ni que la technique chirurgicale utilisée, non pratiquée en France, rendait les suites opératoires plus simples et confortables pour le patient et que ce traitement avait, en l'espèce, permis une nette amélioration de l'état de santé du fils de l'assurée (jugement) ni que le fils de l'assurée ne pouvait recevoir un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité en temps opportun en France (arrêt) sans violer l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable en l'espèce ;
ALORS DE QUATRIEME ET DERNIERE PART QUE, la loi ne dispose que pour l'avenir ; qu'elle n'a point d'effet rétroactif ; que l'article 11 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 a abrogé, à compter du 1er janvier 2019, les dispositions de l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale selon lesquelles, en matière de sécurité sociale, « La procédure est gratuite et sans frais. L'appelant qui succombe est condamné au paiement d'un droit qui ne peut excéder le dixième du montant mensuel du plafond prévu à l'article L.241-3 il peut toutefois être dispensé du paiement de ce droit par une mention expresse figurant dans la décision » ; qu'en condamnant la CPAM de la Drôme aux dépens d'un appel formé le 14 juin 2017, date antérieure au texte du décret et à la date qu'il vise, la cour d'appel a violé l'article 2 du code civil ensemble l'article 11 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018.
