LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Maison hospitalière Saint-Charles, établissement de santé privé d'intérêt collectif (l'établissement), a fait l'objet d'un contrôle de sa tarification à l'activité pour la période du 1er mars au 31 décembre 2012 ; qu'ayant constaté des anomalies de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle (la caisse) lui a notifié un indu ; qu'après rejet de son recours amiable, l'établissement a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen :
Vu les articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le deuxième dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable au litige ;
Attendu que pour annuler la procédure de recouvrement et l'indu réclamé pour les séjours facturés antérieurement à l'entrée en vigueur du décret du 7 septembre 2012, l'arrêt retient que la caisse n'a pas procédé à l'envoi d'une mise en demeure nécessaire pour les indus dont le fait générateur est antérieur à la date du 9 septembre 2012, ce qui constitue une irrégularité de nature à entacher de nullité la procédure de recouvrement et qui engendre un grief pour la Maison hospitalière Saint-Charles, peu important que l'établissement ait saisi directement la commission de recours amiable, seul recours offert à ce moment ;
Qu'en statuant ainsi, alors que saisie d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, il lui appartenait de se prononcer sur le bien fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
Et sur le troisième moyen, pris en sa première branche :
Vu les articles 1315, devenu 1353, du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, applicable au litige ;
Attendu que pour débouter la caisse de sa demande de répétition de l'indu s'agissant des facturations visées par les argumentaires n° 6, 206 et 285, l'arrêt retient qu'il appartient à la caisse de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, et que les motifs de refus de prise en charge par la caisse des facturations dont il s'agit sont rédigés de façon générale et imprécise qui ne permet pas à la Maison hospitalière Saint-Charles de vérifier en quoi elle n'aurait pas respecté les règles de facturation ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans constater, alors qu'il résultait des productions que les groupes homogènes de séjour avaient été facturés pour un séjour d'une durée inférieure à une journée, que l'établissement de santé apportait des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendiquait et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle, la cour d'appel a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 31 janvier 2018, entre les parties, par la cour d'appel de Nancy ; remet en conséquence la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Metz ;
Condamne la Maison hospitalière Saint-Charles aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Maison hospitalière Saint-Charles et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre avril deux mille dix-neuf.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle.
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement, annulé la procédure de recouvrement en raison de l'absence de mise en demeure pour les séjours facturés antérieurement à l'entrée en vigueur du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, annulé partiellement l'indu réclamé par la Caisse dans sa notification du 19 décembre 2014 à hauteur de 142.023,49 euros et cantonné la condamnation en restitution prononcée à l'encontre de la Maison Hospitalière SAINT-CHARLES au montant des facturations visées par l'argumentaire n°122 de la notification du 31 octobre 2013 dans la limite des séjours postérieurs au 9 septembre 2012 ;
AUX MOTIFS QUE « 1. Sur la régularité de la procédure. La Maison Hospitalière Saint Charles fait valoir que la CPAM de Meurthe et Moselle n'a pas respecté la procédure de recouvrement d'indu mentionnée à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale puisque le décret n°2012-1032 du 7 décembre 2012 ne s'applique pas au litige, qu'il concerne que les indus nés postérieurement à la publication de ce décret et que par conséquent, la caisse aurait dû appliquer la procédure de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elle en conclut que la procédure doit être annulée. La CPAM de Meurthe et Moselle soutient, d'une part, que le décret précité s'applique en l'espèce, puisque la notification de l'indu a eu lieu postérieurement à son entrée en vigueur, et d'autre part, que l'absence d'envoi d'une mise en demeure n'entraîne pas l'annulation de la procédure de recouvrement de l'indu. L'article L. 133-4 alinéa 8 du code de la sécurité sociale en sa version applicable aux faits de l'espèce dispose qu' "en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise. L'article 8 du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 modifiant les procédures relatives à la répétition des indus et aux pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale précise que "Les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date". Il ressort donc de ce dernier texte que la procédure issue de ces dispositions n'est applicable que pour les indus dont le fait générateur est né à compter du 8 septembre 2012. En l'espèce, les indus réclamés par la caisse concernent des séjours effectués entre la période du 1er mars 2012 au 31 décembre 2012. Par conséquent, la procédure de recouvrement initiée par la CPAM de Meurthe et Moselle devait être conforme aux textes en vigueur avant la publication le 9 septembre 2012, du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, pour les indus antérieurs à cette date. Aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicable aux faits de l'espèce, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 du code précité est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et comporte l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle doit aussi informer qu'à défaut de paiement dans ce délai, le débiteur sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% et dans le même délai, il peut présenter des observations écrites de l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale applicable aux faits de l'espèce. Cette mise en demeure comporte la caisse, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale. Il résulte de ce texte que l'envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d'une mise en demeure qui doit contenir le motif pour lequel sont rejetées en totalité ou pour partie les observations présentées, constitue un acte essentiel permettant l'instauration d'un débat contradictoire renforcé devant cette commission, dès lors que c'est à ce stade que les termes du débat seront définitivement fixés. En l'espèce, la CPAM de Meurthe et Moselle a envoyé une lettre de notification de l'indu en date du 4 août 2014 mentionnant les délais et voies de recours. Par lettre du 19 décembre 2014 réceptionnée le 22 décembre 2014,1a CPAM de Meurthe et Moselle a fait parvenir une nouvelle notification d'indu annulant et remplaçant celle envoyée le 4 août 2014 comportant les mêmes mentions. La Maison Hospitalière Saint Charles a alors saisi la commission de recours amiable. La caisse aux fins de contester l'indu par courrier du 5 février 2015. La caisse n'a pas procédé à l'envoi d'une mise en demeure nécessaire pour les indus dont le fait générateur est antérieur à la date du 9 septembre 2012, ce qui constitue une irrégularité de nature à entacher de nullité la procédure de recouvrement et qui engendre un grief pour La Maison Hospitalière Saint Charles, peu important que l'établissement ait saisi directement la commission de recours amiable, seul recours offert à ce moment. La procédure sera donc annulée pour la période antérieure au 9 septembre 2012, soit, tel qu'il résulte des pièces du dossier, pour un montant d'indu de 142 023, 45 €. 2. Sur la charge de la preuve et les manquements aux règles de facturation. L'article 1315 devenu 1353 du code civil dispose que "celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation". L'article 1376 devenu 1302 du même code dispose que celui qui réclame un indu doit prouver la réalité de celui-ci. Par ailleurs, les articles L. 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale précisent que l'organisme d'assurance maladie qui sollicite le recouvrement d'un indu au titre des dispositions de l'article L. 133-4 du code précité doit apporter la preuve du non respect des règles de tarification ou de facturation portant sur un acte ou une prestation entrant dans la catégorie des prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale. Il appartient donc à la CPAM de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation. Par lettre du 4 août 2014, la CPAM de Meurthe-et-Moselle a notifié à La Maison Hospitalière Saint Charles, le recouvrement d'un indu de facturation pour un montant de 253 771,86 e, sur le fondement d'un rapport en date du 31 octobre 2013. La Maison Hospitalière Saint Charles expose que la CPAM ne démontre pas la réalité des sommes qu'elle réclame. Le rapport du 31 octobre 2013 contient un tableau à entrées multiples et une récapitulation sous forme de «argumentaires» en deux colonnes, la première énonçant le motif de l'indu et la seconde les séjours concernés par ce motif. Pour les «argumentaires» n°6 et 206, la CPAM reprend les dispositions du chapitre 11 de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 et, sur ce fondement, conclut qu'au vu des éléments du dossier patient, l'état de santé du patient ne justifiait pas une hospitalisation. Pour l'argumentaire n° 285, la CPAM relève qu'au vu des éléments présents dans le dossier du patient, les actes et prestations dont a bénéficié le patient ne relèvent pas de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009, et en conséquence, ils ne peuvent faire l'objet d'une facturation à l'activité par GHS. Il ressort de ces éléments que les motifs de refus de prise en charge par la CPAM des facturations dont il s'agit sont rédigés de façon générale et imprécise qui ne permet pas à La Maison Hospitalière Saint Charles de vérifier en quoi elle n'aurait pas respecté les règles de facturation. La «fiche détaillée des divergences» datée du 19 décembre 2014 n'apporte aucune précision sur ce point. Enfin, il y a lieu de relever que les dispositions de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 n'étaient plus applicables à la date du contrôle. En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande de répétition de l'indu présentée par la CPAM en ce qu'elle concerne les séjours visés par les argumentaires n° 6, 206 et 258, et en conséquence d'infirmer la décision entreprise sur ce point. S'agissant de l'argumentaire n° 122, la CPAM reproche à La Maison Hospitalière Saint Charles de n'avoir pas respecté les règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 20 décembre 2011 sous le motif suivant : " Le non-respect des règles porte sur le diagnostic principal (DP) codé par l'établissement dans le résumé d'unité médical (RUM). Le DP n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelées par l'annexe II, chapitre IV, paragraphe 2.3.1 : "la situation est celle d'un patient atteint d'une affection connue, antérieurement diagnostiquée, éventuellement traitée
Dans une situation de surveillance négative l'affection surveillée doit être enregistrée comme DR lorsqu'elle respecte sa définition". Au vu des éléments présents dans le dossier du patient, alors que l'admission a été motivée pour la surveillance d'une affection connue, surveillance qui s'est avérée négative, l'établissement n'a pas retenu en DP le code «Z» « de surveillance». La Maison Hospitalière Saint Charles n'apporte aucun élément de contradiction sur ce point, les observations effectuées par celle-ci dans ses conclusions portant sur le séjour 464 ne concernant pas ce point relatif au codage d'acte. Il convient donc de constater que la CPAM apporte la preuve du non respect par La Maison Hospitalière Saint Charles des règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 20 décembre 2011. Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point, mais dans la seule limite des séjours postérieurs au 9 septembre 2012. » ;
ALORS QU' il appartient au juge, saisi d'un recours contre une décision de la commission de recours amiable elle-même saisie d'un recours contre une notification d'indu, de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de mise en demeure ; qu'en annulant partiellement l'indu réclamé par la Caisse aux termes de la notification du 19 décembre 2014, motif pris de l'absence de mise en demeure, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement, annulé la procédure de recouvrement en raison de l'absence de mise en demeure pour les séjours facturés antérieurement à l'entrée en vigueur du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, annulé partiellement l'indu réclamé par la Caisse dans sa notification du 19 décembre 2014 à hauteur de 142.023,49 euros et cantonné la condamnation en restitution prononcée à l'encontre de la Maison Hospitalière SAINT-CHARLES au montant des facturations visées par l'argumentaire n°122 de la notification du 31 octobre 2013 dans la limite des séjours postérieurs au 9 septembre 2012 ;
AUX MOTIFS QUE « 1. Sur la régularité de la procédure. La Maison Hospitalière Saint Charles fait valoir que la CPAM de Meurthe et Moselle n'a pas respecté la procédure de recouvrement d'indu mentionnée à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale puisque le décret n°2012-1032 du 7 décembre 2012 ne s'applique pas au litige, qu'il concerne que les indus nés postérieurement à la publication de ce décret et que par conséquent, la caisse aurait dû appliquer la procédure de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elle en conclut que la procédure doit être annulée. La CPAM de Meurthe et Moselle soutient, d'une part, que le décret précité s'applique en l'espèce, puisque la notification de l'indu a eu lieu postérieurement à son entrée en vigueur, et d'autre part, que l'absence d'envoi d'une mise en demeure n'entraîne pas l'annulation de la procédure de recouvrement de l'indu. L'article L. 133-4 alinéa 8 du code de la sécurité sociale en sa version applicable aux faits de l'espèce dispose qu' "en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise. L'article 8 du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 modifiant les procédures relatives à la répétition des indus et aux pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale précise que "Les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date". Il ressort donc de ce dernier texte que la procédure issue de ces dispositions n'est applicable que pour les indus dont le fait générateur est né à compter du 8 septembre 2012. En l'espèce, les indus réclamés par la caisse concernent des séjours effectués entre la période du 1er mars 2012 au 31 décembre 2012. Par conséquent, la procédure de recouvrement initiée par la CPAM de Meurthe et Moselle devait être conforme aux textes en vigueur avant la publication le 9 septembre 2012, du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, pour les indus antérieurs à cette date. Aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicable aux faits de l'espèce, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 du code précité est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et comporte l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle doit aussi informer qu'à défaut de paiement dans ce délai, le débiteur sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% et dans le même délai, il peut présenter des observations écrites de l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale applicable aux faits de l'espèce. Cette mise en demeure comporte la caisse, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale. Il résulte de ce texte que l'envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d'une mise en demeure qui doit contenir le motif pour lequel sont rejetées en totalité ou pour partie les observations présentées, constitue un acte essentiel permettant l'instauration d'un débat contradictoire renforcé devant cette commission, dès lors que c'est à ce stade que les termes du débat seront définitivement fixés. En l'espèce, la CPAM de Meurthe et Moselle a envoyé une lettre de notification de l'indu en date du 4 août 2014 mentionnant les délais et voies de recours. Par lettre du 19 décembre 2014 réceptionnée le 22 décembre 2014,1a CPAM de Meurthe et Moselle a fait parvenir une nouvelle notification d'indu annulant et remplaçant celle envoyée le 4 août 2014 comportant les mêmes mentions. La Maison Hospitalière Saint Charles a alors saisi la commission de recours amiable. La caisse aux fins de contester l'indu par courrier du 5 février 2015. La caisse n'a pas procédé à l'envoi d'une mise en demeure nécessaire pour les indus dont le fait générateur est antérieur à la date du 9 septembre 2012, ce qui constitue une irrégularité de nature à entacher de nullité la procédure de recouvrement et qui engendre un grief pour La Maison Hospitalière Saint Charles, peu important que l'établissement ait saisi directement la commission de recours amiable, seul recours offert à ce moment. La procédure sera donc annulée pour la période antérieure au 9 septembre 2012, soit, tel qu'il résulte des pièces du dossier, pour un montant d'indu de 142 023, 45 €. 2. Sur la charge de la preuve et les manquements aux règles de facturation. L'article 1315 devenu 1353 du code civil dispose que "celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation". L'article 1376 devenu 1302 du même code dispose que celui qui réclame un indu doit prouver la réalité de celui-ci. Par ailleurs, les articles L. 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale précisent que l'organisme d'assurance maladie qui sollicite le recouvrement d'un indu au titre des dispositions de l'article L. 133-4 du code précité doit apporter la preuve du non respect des règles de tarification ou de facturation portant sur un acte ou une prestation entrant dans la catégorie des prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale. Il appartient donc à la CPAM de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation. Par lettre du 4 août 2014, la CPAM de Meurthe-et-Moselle a notifié à La Maison Hospitalière Saint Charles, le recouvrement d'un indu de facturation pour un montant de 253 771,86 e, sur le fondement d'un rapport en date du 31 octobre 2013. La Maison Hospitalière Saint Charles expose que la CPAM ne démontre pas la réalité des sommes qu'elle réclame. Le rapport du 31 octobre 2013 contient un tableau à entrées multiples et une récapitulation sous forme de «argumentaires» en deux colonnes, la première énonçant le motif de l'indu et la seconde les séjours concernés par ce motif. Pour les «argumentaires» n°6 et 206, la CPAM reprend les dispositions du chapitre 11 de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 et, sur ce fondement, conclut qu'au vu des éléments du dossier patient, l'état de santé du patient ne justifiait pas une hospitalisation. Pour l'argumentaire n° 285, la CPAM relève qu'au vu des éléments présents dans le dossier du patient, les actes et prestations dont a bénéficié le patient ne relèvent pas de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009, et en conséquence, ils ne peuvent faire l'objet d'une facturation à l'activité par GHS. Il ressort de ces éléments que les motifs de refus de prise en charge par la CPAM des facturations dont il s'agit sont rédigés de façon générale et imprécise qui ne permet pas à La Maison Hospitalière Saint Charles de vérifier en quoi elle n'aurait pas respecté les règles de facturation. La «fiche détaillée des divergences» datée du 19 décembre 2014 n'apporte aucune précision sur ce point. Enfin, il y a lieu de relever que les dispositions de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 n'étaient plus applicables à la date du contrôle. En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande de répétition de l'indu présentée par la CPAM en ce qu'elle concerne les séjours visés par les argumentaires n° 6, 206 et 258, et en conséquence d'infirmer la décision entreprise sur ce point. S'agissant de l'argumentaire n° 122, la CPAM reproche à La Maison Hospitalière Saint Charles de n'avoir pas respecté les règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 20 décembre 2011 sous le motif suivant : " Le non-respect des règles porte sur le diagnostic principal (DP) codé par l'établissement dans le résumé d'unité médical (RUM). Le DP n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelées par l'annexe II, chapitre IV, paragraphe 2.3.1 : "la situation est celle d'un patient atteint d'une affection connue, antérieurement diagnostiquée, éventuellement traitée
Dans une situation de surveillance négative l'affection surveillée doit être enregistrée comme DR lorsqu'elle respecte sa définition". Au vu des éléments présents dans le dossier du patient, alors que l'admission a été motivée pour la surveillance d'une affection connue, surveillance qui s'est avérée négative, l'établissement n'a pas retenu en DP le code «Z» « de surveillance». La Maison Hospitalière Saint Charles n'apporte aucun élément de contradiction sur ce point, les observations effectuées par celle-ci dans ses conclusions portant sur le séjour 464 ne concernant pas ce point relatif au codage d'acte. Il convient donc de constater que la CPAM apporte la preuve du non respect par La Maison Hospitalière Saint Charles des règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 20 décembre 2011. Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point, mais dans la seule limite des séjours postérieurs au 9 septembre 2012. » ;
ALORS QUE, premièrement, en application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, la procédure est régulière dès lors que l'établissement de santé a été mis en mesure de contester utilement l'indu ; que tel est le cas lorsque, comme au cas d'espèce, la notification d'indu informe l'établissement de santé de la possibilité de faire des observations, peu important qu'elle indique également la possibilité de saisir la commission de recours amiable et qu'elle n'ait point été suivie de l'envoi d'une mise en demeure, sachant que le bien-fondé de l'indu peut être débattu devant la commission de recours amiable, puis devant le juge ; qu'en décidant le contraire, pour annuler partiellement l'indu réclamé par la Caisse aux termes de la notification du 19 décembre 2014, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 ;
ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, faute d'avoir recherché, ainsi qu'ils y étaient invités (conclusions de la Caisse, not. pp. 8-9), si, dès lors que la notification du 19 décembre 2014 l'informait de la possibilité de faire des observations, peu important qu'elle indique également la possibilité de saisir la commission de recours amiable et qu'elle n'ait point été suivie de l'envoi d'une mise en demeure, l'établissement de santé n'avait pas été mis en mesure de contester utilement l'indu et si par suite, la procédure ne devait pas être tenue pour régulière, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement, débouté la Caisse de sa demande de répétition de l'indu s'agissant des facturations visées par les argumentaires n°6, 206 et 258 de la notification du 31 octobre 2013 ;
AUX MOTIFS QUE « 2. Sur la charge de la preuve et les manquements aux règles de facturation. L'article 1315 devenu 1353 du code civil dispose que "celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation". L'article 1376 devenu 1302 du même code dispose que celui qui réclame un indu doit prouver la réalité de celui-ci. Par ailleurs, les articles L. 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale précisent que l'organisme d'assurance maladie qui sollicite le recouvrement d'un indu au titre des dispositions de l'article L. 133-4 du code précité doit apporter la preuve du non respect des règles de tarification ou de facturation portant sur un acte ou une prestation entrant dans la catégorie des prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale. Il appartient donc à la CPAM de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation. Par lettre du 4 août 2014, la CPAM de Meurthe-et-Moselle a notifié à La Maison Hospitalière Saint Charles, le recouvrement d'un indu de facturation pour un montant de 253 771,86 e, sur le fondement d'un rapport en date du 31 octobre 2013. La Maison Hospitalière Saint Charles expose que la CPAM ne démontre pas la réalité des sommes qu'elle réclame. Le rapport du 31 octobre 2013 contient un tableau à entrées multiples et une récapitulation sous forme de «argumentaires» en deux colonnes, la première énonçant le motif de l'indu et la seconde les séjours concernés par ce motif. Pour les «argumentaires» n°6 et 206, la CPAM reprend les dispositions du chapitre 11 de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 et, sur ce fondement, conclut qu'au vu des éléments du dossier patient, l'état de santé du patient ne justifiait pas une hospitalisation. Pour l'argumentaire n° 285, la CPAM relève qu'au vu des éléments présents dans le dossier du patient, les actes et prestations dont a bénéficié le patient ne relèvent pas de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009, et en conséquence, ils ne peuvent faire l'objet d'une facturation à l'activité par GHS. Il ressort de ces éléments que les motifs de refus de prise en charge par la CPAM des facturations dont il s'agit sont rédigés de façon générale et imprécise qui ne permet pas à La Maison Hospitalière Saint Charles de vérifier en quoi elle n'aurait pas respecté les règles de facturation. La «fiche détaillée des divergences» datée du 19 décembre 2014 n'apporte aucune précision sur ce point. Enfin, il y a lieu de relever que les dispositions de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 n'étaient plus applicables à la date du contrôle. En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande de répétition de l'indu présentée par la CPAM en ce qu'elle concerne les séjours visés par les argumentaires n° 6, 206 et 258, et en conséquence d'infirmer la décision entreprise sur ce point. » ;
ALORS QUE, premièrement, faute d'avoir recherché, s'agissant de forfaits GHS facturés pour des séjours d'une durée inférieure à une journée, si la Maison Hospitalière apportait des éléments pour justifier la qualification des actes qu'elle revendiquait et contester celle retenue par la Caisse au terme du contrôle, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315, devenu 1353 du code civil ;
ALORS QUE, deuxièmement, en relevant, pour débouter la Caisse au titre des séjours visés par les argumentaires n°6 et 206, que les dispositions de l'article L. 6111-2, 1° du code de la santé publique n'étaient plus applicables à la date du contrôle, quand ces deux argumentaires ne faisaient nullement référence à ce texte, les juges du fond, qui ont statué par un motif inopérant, ont violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, troisièmement, dès lors que le libellé de l'argumentaire n°258 visait, outre les dispositions de l'article L. 6111-2, 1° du code de la santé publique, celles des articles 1er de l'arrêté du 19 février 2009, R. 162-32 du code de la sécurité sociale et R. 6123-118 du code de la santé publique, il était exclu que les juges du fond, pour débouter la Caisse au titre des séjours concernés par l'argumentaire n°258, se bornent à relever que les dispositions de l'article L. 6111-2, 1° du code de la santé publique n'étaient plus applicables à la date du contrôle, sans rechercher si l'indu n'était pas justifié en application des autres dispositions visées par l'argumentaire n°258 ; que faute de ce faire, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 1er de l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, R. 162-32 du code de la sécurité sociale et R. 6123-118 du code de la santé publique.
