LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu l'article R. 133-9-1, I du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle effectué par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine, la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne (la caisse) a notifié à la société Polyclinique Francheville (la polyclinique) un indu correspondant à la facturation de groupes homogènes de séjour (GHS) pour des actes médicaux effectués au cours de l'année 2006 puis lui a délivré une mise en demeure que la polyclinique a contestée devant une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour déclarer nulle la procédure de recouvrement de l'indu et annuler la demande de remboursement d'indu notifiée par la caisse, l'arrêt retient que la notification de payer et la mise en demeure mentionnent le montant de l'indu réclamé, les fondements textuels de la réclamation, les possibilités d'observations ou de recours ainsi que les sanctions financières encourues ou applicables et qu'y est joint un tableau récapitulatif des faits reprochés «10 GHS» et des indus précisant, pour chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, sa caisse d'affiliation, le montant du remboursement indu, la date de paiement, la nature de l'anomalie «10», mais que la mention stéréotypée de la cause de l'indu, à savoir «10 GHS», ne permet pas à la polyclinique de connaître les raisons précises pour lesquelles la caisse estime que les trois conditions cumulatives, prévues par l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 ne sont pas réunies en l'espèce, alors que la polyclinique, qui a présenté des observations circonstanciées après les résultats du contrôle, doit trouver dans la notification les raisons concrètes pour lesquelles la caisse apprécie différemment la cotation applicable et considère que la situation de chaque patient relève exclusivement d'actes ou de consultations externes et non d'actes pratiqués dans un établissement de santé ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que la notification de payer et la mise en demeure permettaient à la polyclinique d'avoir connaissance de la nature, de la cause et du montant des sommes réclamées, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 octobre 2011, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ;
Condamne la société Polyclinique Francheville aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Francheville et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre janvier deux mille treize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR annulé la demande de remboursement d'indu de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la DORDOGNE adressée à la Polyclinique de Francheville pour l'année 2006.
AUX MOTIFS QU'au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées ;
que cette obligation est expressément reprise à l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement… l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.... ;
que l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses derniers alinéas stipule que L'action en recouvrement…s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10% dit montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement.
et l'article R 133-9-11 du code de la sécurité sociale pris en application de l'article précité précise le contenu de la notification de payer prévu audit article L 133-4. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10%. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
puis indique que En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R 142-1 ;
qu'enfin la Cour rappelle qu'aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ;
que de l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; que, puis, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité ;
que sur la nullité de la procédure de recouvrement, par courrier en date du 22 février 2008, la CAISSE a notifié à la CLINIQUE le recouvrement de prestations indues correspondant à des facturations erronées relevées suite au contrôle réalisé en 2007 en faisant état des résultats du contrôle et en rappelant le délai d'un mois pour payer la somme réclamée (sauf à se voir appliquer une majoration de 10%) et pour présenter des observations écrites ; que LA CLINIQUE a fait des observations écrites à laquelle la CAISSE a répondu en les rejetant ; que par courrier en date du 31 mars 2008, la CAISSE a notifié à la CLINIQUE le recouvrement de prestations indues avec une majoration de 10% en rappelant le délai d'un mois pour payer la somme réclamée et pour faire un recours devant la Commission de Recours Amiable de la CAISSE ; que la Commission de Recours Amiable de la CAISSE a rejeté ce recours par décision du 2 juin 2008 ; que LA CLINIQUE soutient que la procédure de recouvrement de l'indu n'a pas été respectée, en soulignant le défaut de motivation de la notification de payer, de la mise en demeure de payer et de la décision de la commission de recours amiable, mais les premiers juges ont rejeté ces demandes d'annulation en estimant que les éléments de motivation étaient suffisamment explicites pour identifier les raisons de l'indu ; qu'en l'espèce, la Cour ne partage pas cette analyse ; que le Tribunal a retenu d'abord dans sa motivation qu'au cours du contrôle sur site dont la régularité n'est pas contestée, les dossiers médicaux et administratifs ont été étudiés en concertation, que pour tous les séjours contestés, l'établissement hospitalier a pu faire valoir ses observations et que c'est sur cette base que l'indu a été déterminé : ces éléments ne peuvent suffire au regard des exigences textuelles car si l'avis du médecin conseil s'impose à la CAISSE, cet avis est une simple mesure d'instruction interne et est formellement contesté dans le présent litige ; que de plus, à l'issue du contrôle, un rapport détaillé aurait dû être remis à la CLINIQUE lui permettant de comprendre patient par patient les motivations du rejet de la facturation du GHS : or, la Cour ne retrouve pas au dossier de la CAISSE un tel rapport, seule la dernière page faisant état de conclusions générales peu explicites étant versée aux débats ; que certes, les notifications du 1er avril et du 7 août 2008 (lire 22 février et 31 mars 2008) indiquent le montant de l'indu réclamé, les fondements textuels de la réclamation, les possibilités d'observations ou de recours et les sanctions financières encourues ou applicables, certes, à ces deux courriers, sont joints un tableau récapitulatif des faits reprochés "10 GHS" et des indus précisant chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, le montant du remboursement indu, sa date de paiement, la nature de l'anomalie "10" et la caisse d'affiliation de l'assuré ;
que toutefois, la Cour estime que la cause de l'indu étant une simple mention stéréotypée 10 GHS ", cette mention ne permet pas non plus à la CLINIQUE de connaître les raisons précises pour lesquelles la CAISSE estime que les trois conditions cumulatives (prévues par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale) pour facturer un GHS ne sont pas réunies en l'espèce alors que l'établissement, qui avait présenté après les résultats du contrôle des observations circonstanciées, doit trouver dans la notification les raisons concrètes pour lesquelles la CAISSE apprécie différemment la cotation applicable et considère que la situation clinique de chaque patient relève exclusivement d'actes ou de consultations externes et non d'actes pratiqués dans un établissement de santé ; qu'en conclusion, la Cour considère que les notifications de l'indu du 22 février et 31 mars 2008 adressées à la CLINIQUE ne répondent pas aux exigences légales et doivent être annulées ; que d'ailleurs, la décision de la Commission de Recours Amiable n'est pas plus utilement motivée se contentant de reprendre la motivation générale précédemment critiquée ; que la demande en paiement de l'indu par la CAISSE doit dés lors être annulée dans la mesure où sont annulées les formalités substantielles à la validité de la procédure ;
ALORS QUE sont suffisamment motivées la notification de payer et la mise en demeure comportant en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacun des séjours concernés dont la facturation est contestée, notamment, le numéro de l'assuré social, les nom et prénom du patient, les dates d'entrée et de sortie, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de la tarification ; qu'il n'est pas nécessaire qu'un rapport détaillé soit remis à l'issue du contrôle détaillant patient par patient les motifs du redressement ; qu'en l'espèce, les notifications de l'indu adressées à la POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE indiquaient le montant de l'indu réclamé, les fondements textuels de la réclamation, les possibilités d'observations ou de recours et les sanctions financières encourues ou applicables ; qu'à ces courriers était joint un tableau récapitulatif des faits reprochés "10 GHS" et des indus précisant chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, le montant du remboursement indu, sa date de paiement, la nature de l'anomalie "10" et la caisse d'affiliation de l'assuré ; qu'en considérant que la décision de redressement n'était pas assez motivée, la Cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale.
