LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa cinquième branche :
Vu les articles L. 321-1, R. 322-10 du code de la sécurité sociale et 5 de la Convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 ;
Attendu que selon le troisième de ces textes, le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie conformément à la réglementation en vigueur ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de la facturation des transports effectués par la société Aureglia-ambulances auréliennes (la société) pour des assurés sociaux et réglés dans le cadre de la dispense d'avance des frais, la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) a notifié à cette société un indu d'un certain montant correspondant à des anomalies des facturations établies entre novembre 2005 et août 2006, constituées soit par la facturation d'un nombre de kilomètres supérieur au kilométrage applicable au transport concerné, soit par des transports dont la prise en charge n'était pas prévue par le code de la sécurité sociale ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour débouter la caisse de son action en répétition de l'indu, le jugement retient que les anomalies relevées par la caisse, à les supposer avérées, ne pouvaient remettre en cause la réalité du transport effectué étant entendu que l'organisme avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû, dès lors que les conditions susvisées étaient remplies, qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués et qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher si les transports dont le remboursement était poursuivi entraient dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 juin 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille ;
Condamne la société Aureglia-ambulances auréliennes aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société Aureglia-ambulances auréliennes à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 1 250 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix novembre deux mille onze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var.
Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir annulé la décision de la Commission de Recours Amiable qui avait confirmé la demande de remboursement d'une somme de 1. 157, 99 € représentant le montant de transports réalisés entre novembre 2005 et août 2006 par la Société AMBULANCE AURELIENNE et ayant donné lieu à dispense d'avance des frais.
AUX MOTIFS QU'en application de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, la caisse pouvait notifier l'indu à l'assuré ou au professionnel de santé de telle sorte que l'intéressé puisse l'identifier et présenter ses observations dans les conditions et délais qui lui étaient rappelés ; que selon l'article L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires étaient définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans déterminant notamment les obligations respectives des organismes servant les prestations d'assurance maladie et des entreprises de transports sanitaires ainsi que les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transports sanitaires des obligations découlant pour elles de l'application de la convention ; que la CPAM du VAR avait notifié, le 9 mars 2007 à la Société AMBULANCE AURELIENNE un indu de 1. 367, 81 € correspondant à des anomalies relevées concernant, d'une part, une surfacturation du nombre de kilomètres et, d'autre part, une facturation de frais de transport dont la prise en charge n'était pas prévue par les textes ;
1) sur l'existence d'une grille kilométrique conventionnelle :
que l'article 14 de la convention énonçait : " le distancier applicable à chaque transporteur sanitaire adhérant à la convention est uniquement celui négocié par les partenaires conventionnels dans le département d'implantation de l'entreprise ; En cas de non-négociation d'un tel tableau ou pour les distances non prévues dans ce tableau, c'est la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui est appliquée " ; qu'il ne ressortait pas des pièces telles qu'appréciées par le Tribunal qu'ait été négociée une grille kilométrique annexée à la convention signée le 20 mars 2003 ; que même si, comme le prétendait l'organisme social, ce distancier existait avant l'entrée en vigueur de la nouvelle convention et n'avait pas été abrogé, il n'en demeurait pas moins que ce document étant contractuel, la CPAM du VAR ne pouvait s'y référer ; que dès lors et en application de l'article précité, c'était la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui devait être appliquée ;
2) sur les transports non pris en charge par l'assurance maladie :
que la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, prévue à l'article L 322-5-2, conclue le 26 décembre 2002, organisait les rapports entre les entreprises de transports sanitaires privées et les caisses d'assurance maladie ; qu'elle prévoyait notamment en son article 10 les conditions dans lesquelles intervenait le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires et rappelait, en cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, l'obligation pour la caisse de retourner aux transporteurs sanitaires tous les éléments originaux du dossier et non à l'assuré, et d'en conserver une copie ; que la CPAM du VAR faisait grief à la Société AMBULANCE AURELIENNE d'avoir facturé des transports sans avoir respecté les dispositions de l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale pour les assurés X...(23, 86 €), Y...(79, 14 €), et Z... (154, 32 €) ; qu'il ressortait des éléments du dossier que la CPAM du VAR n'avait pas retourné les documents originaux du dossier afin de permettre à la SARL AMBULANCE AURELIENNE de répondre avec précision et en temps utile aux griefs qui lui étaient faits, conformément à l'article 10 de la convention susvisée ; qu'elle ne pouvait prétendre au remboursement d'une somme indûment versée sans apporter la preuve lui incombant de l'existence d'irrégularités de facturation ; qu'ainsi qu'en convenaient les deux parties, la justification du remboursement du transport était la nécessaire conformité de celui-ci à la réglementation en vigueur ; que la réglementation applicable aux frais de transport exposés par les assurés sociaux et susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie était celle recueillie notamment par les articles R 322-10 et R 322-10-2 du Code de la sécurité sociale ; que le premier de ces textes envisageait les motifs pour lesquels l'assurance maladie prenait en charge les frais de transport de l'assuré ; que le second, combiné avec les articles L 322-1, L 322-5-1, L 322-5-2 et R 321-1, ensemble l'arrêté interministériel portant approbation de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, précisait les conditions de cette prise en charge :
- la présentation de la prescription médicale attestant que l'état du patient justifie l'usage du moyen de transport indiqué,
- la production, comme prévu par l'article R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale de la facture délivrée par le transporteur ;
qu'en l'espèce, les anomalies relevées par la CPAM du VAR, à les supposer avérées, ce qui imposait une vérification des documents par la SARL AMBULANCE AURELIENNE, ne pouvaient remettre en cause la réalité du transport effectué étant entendu que l'organisme avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû, dès lors que les conditions susvisées étaient remplies, dès lors qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués, qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ; que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports, dont le montant était dû par l'assuré qui ne pouvait s'abstenir d'en assurer le règlement ; que les conditions de la prestation en nature étant réunies, la CPAM du VAR ne pouvait en refuser la prise en charge ; qu'il résultait de ce qui précédait que c'était à tort que la CPAM du VAR avait notifié à la SARL AMBULANCE AURELIENNE, un indu de 1. 157, 99 € ;
ALORS DE PREMIERE PART QU'aux termes de l'article 14 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, le tableau des distances négocié par les partenaires conventionnels, dans le département d'implantation du transporteur sanitaire adhérent à la convention, a un caractère obligatoire ; qu'en considérant, pour écarter le tableau des distances négocié par les partenaires conventionnels, dans le département du Var, antérieurement à l'entrée en vigueur de la convention nationale du 26 décembre 2002, que ce document était contractuel et que la CPAM du VAR ne pouvait s'y référer, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L 322-5-4 et L 162-15 du Code de la sécurité sociale et l'article 14 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 ;
ALORS DE DEUXIEME PART QU'aux termes de l'article 14 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, le tableau des distances négocié par les partenaires conventionnels, dans le département d'implantation du transporteur sanitaire adhérent à la convention, a un caractère obligatoire ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour considérer qu'il n'existait pas de tableau des distances applicable, a énoncé qu'il ne ressortait pas des pièces soumises à son appréciation qu'ait été négociée une grille kilométrique et qui, ce faisant, s'est abstenu de rechercher s'il n'existait pas un distancier négocié par les partenaires conventionnels pour le département du Var, applicable à la Société AMBULANCE AURELIENNE, conformément à l'article 14 de la convention nationale, a méconnu son office et a violé l'article 4 du Code civil et l'article 12 du Code de procédure civile ;
ALORS DE TROISIEME PART QUE tandis que l'article 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 prévoit qu'en cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, la caisse primaire d'assurance maladie retourne au transporteur et non à l'assuré, l'original de la facture subrogatoire du transport, de la prescription médicale du transport et, le cas échéant, de son accord préalable et en conserve une copie, l'article 9 dernier alinéa de la convention nationale autorise les caisses primaires d'assurance maladie à procéder à la récupération auprès du transporteur des sommes indûment versées, conformément à l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, en cas d'anomalies constatées dans les éléments de facturation remboursables ; qu'en faisant application des stipulations de l'article 10 de la convention nationale à la récupération des sommes que la CPAM du VAR avait indûment versées à la Société AMBULANCE AURELIENNE, pour des transports ayant donné lieu à dispense d'avance des frais, indu révélé par un contrôle a posteriori de la facturation des transports remboursés, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé lesdits articles 9 et 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et l'article L 322-5-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS DE QUATRIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE le défaut de restitution à l'entreprise de transports sanitaires privée des originaux des éléments du dossier ne prive pas la caisse primaire d'assurance maladie du droit qu'elle tient de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale d'obtenir le remboursement des transports qu'elle a indûment pris en charge et de rapporter la preuve de cet indu dans le cadre du débat judiciaire ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour annuler la décision d'indu, s'est fondé sur l'absence de restitution à la Société AMBULANCE AURELIENNE des documents originaux du dossier, sans rechercher si la preuve du caractère indu de la prise en charge des transports litigieux ne résultait pas des pièces versées aux débats par la CPAM du VAR, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 9 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS DE CINQUIEME PART QU'il résulte de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et de l'article L 322-5-1 du Code de la sécurité sociale que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie, dans les conditions et limites fixées par les articles L 321-1 et R 322-10 et suivants du Code de la sécurité sociale ; que le Tribunal qui a considéré que la CPAM du VAR ne pouvait refuser la prise en charge des transports litigieux dès lors que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont il n'était pas contesté qu'ils avaient été effectués selon les prescriptions médicales, et que la CPAM du VAR avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie, sans rechercher si les transports dont le remboursement était poursuivi entraient dans les cas limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, et des articles L 321-1, L 322-5-1 et R 322-10 du Code de la sécurité sociale.
