AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 10 février 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit du Centre de rééducation "La Menounière", dont le siège est ..., défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 21 février 1997, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Gougé, Mme Ramoff, conseillers, M. Liffran, Mme Pauthe, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, de la SCP Guiguet, Bachellier et Potier de la Varde, avocat du Centre de rééducation "La Menounière", les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches :
Attendu, selon la procédure, qu'il a été prescrit, le 9 décembre 1993, au profit d'un assuré social, vingt-cinq séances de "rééducation du membre inférieur droit à raison de trois séances par semaine pour limite interne et postérieure du genou droit"; que M. X..., masseur-kinésithérapeute au Centre de rééducation "La Ménounière", a proposé pour ces soins la cotation 25 AMK 7, tandis que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation sur la base de la cotation 25 AMK 6; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Bourges, 10 février 1995) a condamné la Caisse à prendre en charge les soins selon la cotation retenue par l'auxiliaire médical ;
Attendu que la Caisse reproche au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, qu'en vertu de l'article 7 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels, la Caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge; que, par suite, un Tribunal ne peut ordonner le remboursement d'actes de rééducation prévus à la Nomenclature et soumis à l'accord préalable de la Caisse sur le fondement d'une cotation autre que celle acceptée sans violer l'article 7 de la première partie de ladite Nomenclature annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié; alors, d'autre part, que les remboursements d'actes prévus à la Nomenclature doivent être conformes à la cotation qu'elle comporte; que l'article 1er du chapitre III du titre XIV de la Nomenclature limitant à la cotation AMK6 les actes de massage concernant une seule articulation, en particulier celle du genou, le Tribunal ne pouvait imposer contre l'avis du médecin-conseil, interrogé dans le cadre d'une demande d'entente préalable, une cotation AMK7 applicable à la rééducation du membre inférieur tout en admettant qu'il a été prescrit des soins pour limite interne et postérieure du genou droit; que le Tribunal a ainsi violé les articles 7 de la première partie et 1° du chapitre III du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature; alors, encore, au regard des articles 7 et 1° précités, que le jugement manque de base légale faute de préciser la nature exacte des massages prescrits, dans la mesure où ils commandaient précisément la cotation; alors, enfin, qu'en cas de doute sur la nature des soins nécessaires : "articulation ou membre entier", ce qui commandait par ricochet la cotation, il appartenait au Tribunal d'ordonner une expertise technique en application des articles L. 141-1 et suivants et R. 142-24 du Code de sécurité sociale ;
Mais attendu, d'une part, qu'il appartenait au Tribunal, qui, en l'absence de difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, n'avait pas à mettre en oeuvre d'expertise technique, de trancher le litige dont il était saisi à l'occasion d'une demande d'entente préalable, et qui portait uniquement sur la cotation applicable au traitement litigieux; que, d'autre part, après avoir énoncé qu'aux termes de l'article 1er du chapitre III du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature, la rééducation "du membre supérieur ou du membre inférieur complet, y compris la rééducation des ceintures en cas de retentissement poly-articulaire, par séance d'une durée de 45 minutes, est cotée 7", le Tribunal, qui n'avait pas à procéder à une recherche inopérante, a pu décider que cette cotation s'appliquait aux actes de rééducation tels qu'ils étaient prescrits pour soigner le genou; que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale , et prononcé par le président en son audience publique du trois avril mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.
