C5
N° RG 22/03983
N° Portalis DBVM-V-B7G-LSKN
N° Minute :
Notifié le :
Copie exécutoire délivrée le :
Me Marjorie JEAN-MONNET
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE GRENOBLE
CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU VENDREDI 07 JUIN 2024
Appel d'une décision (N° RG 20/00087)
rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry
en date du 10 octobre 2022
suivant déclaration d'appel du 07 novembre 2022
APPELANTE :
SARL [5], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Marjorie JEAN-MONNET, avocat au barreau de CHAMBERY
INTIME :
La CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 2]
[Localité 4]
comparant en la personne de Mme [H] [S] régulièrement munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,
M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,
Mme Elsa WEIL, Conseiller,
Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier,
DÉBATS :
A l'audience publique du 26 mars 2024,
M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries,
Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.
EXPOSÉ DU LITIGE
La CPAM de la Savoie a notifié à la SARL [5] des griefs pour procédure de pénalité financière par courrier du 24 octobre 2019, et à la suite d'un contrôle a posteriori de factures sur l'activité de la société du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2017. Le courrier relevait des anomalies, détaillées dans un courrier du 5 décembre 2018, et générant un indu de 30.233,16 euros.
Par courrier du 9 décembre 2019, la caisse a notifié l'indu de 30.233,16 euros et un avertissement à la SARL [5].
La société a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire par courrier du 13 février 2020 resté sans réponse.
Le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry, saisi d'un recours de la société [5] contre la CPAM de la Savoie, a par jugement du 10 octobre 2022 :
- débouté la société de son recours,
- validé le contrôle de l'activité de la société,
- confirmé l'indu pour un montant de 30.233,16 euros,
- constaté que cet indu a déjà été soldé,
- confirmé la sanction prononcée à l'encontre de la société le 9 décembre 2019,
- condamné la société aux dépens,
- rejeté toute demande plus ample ou contraire.
Par déclaration du 7 novembre 2022, la SARL [5] a relevé appel de cette décision.
Par conclusions déposées le 14 mars 2023 et reprises oralement à l'audience devant la cour, la SARL [5] demande :
- le débouté des demandes de la caisse,
- la confirmation du jugement en ce qu'il a constaté le paiement de la somme de 30.233,16 euros,
- la réformation du jugement pour le reste,
- l'annulation de l'indu et la condamnation de la caisse à lui rembourser la somme de 30.233,16 euros,
- subsidiairement la limitation de l'indu à 1.835,93 euros et la condamnation de la caisse à lui rembourser la somme de 28.397,23 euros,
- l'annulation de l'avertissement,
- la condamnation de la caisse aux dépens et à lui verser sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile une somme de 1.000 euros en première instance et 1.500 euros en appel.
Par conclusions du 18 mars 2024 reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de la Savoie demande :
- la confirmation du jugement, de l'indu, du constat que l'indu est déjà soldé, et de l'avertissement,
- le rejet de la demande de condamnation de la caisse sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,
- la condamnation de la pharmacie aux dépens.
En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.
MOTIVATION
1. - En application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er mars 2019 au 1er janvier 2020 : « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162'17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ; (...)
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. »
2. - En l'espèce et sur le fondement de cet article, la CPAM de la Savoie a notifié plusieurs indus se rapportant à six motifs et un tableau récapitulatif pour des patients numérotés de 1 à 61, qui sont contestés par la [5]. Celle-ci reproche aux premiers juges de ne pas avoir répondu à ses contestations précises pour chaque titre d'indu.
Sur le respect de la délivrance mensuelle
3. - Les parties rappellent que l'indu réclamé à ce titre concerne 46 patients pour une somme de 1.551 euros.
La CPAM précise que les anomalies qu'elle a relevées concernaient : le non-respect de la délivrance mensuelle, des conditionnements de trois mois, et de la posologie, pour de l'insuline glargine, de l'acide mycophénolique et des médicaments à conditionnements trimestriels (antihypertenseurs, antidiabétiques oraux, hypolipémiants).
4. - La pharmacie expose avoir dû faire face à une difficulté avec le logiciel LGPI agréé par la CPAM qui a conduit à des impressions, au dos des ordonnances médicales, parfois tronquées par rapport à ce qui apparaissait sur l'écran d'ordinateur.
Il n'est pas justifié de cette difficulté dans la présente instance, alors qu'un exemple concret était joint à un courrier de la pharmacie du 25 novembre 2019 adressé à la CPAM (mais pour une ordonnance de 2019, donc en dehors de la période contrôlée), ni expliqué en quoi cette difficulté aurait exactement généré les anomalies relevées par la caisse.
5. - La pharmacie fait ensuite état de problèmes de stocks auprès de ses fournisseurs qui l'a conduite à « jongler » avec le nombre de comprimés présents dans les boîtes disponibles, avec à l'esprit son obligation déontologique de garantir la continuité des traitements en application de l'article L. 5125'23'1 du Code de la santé publique. Elle précise que, ainsi qu'elle l'a expliqué lors des entretiens menés pendant l'enquête de la caisse et dans un tableau synoptique récapitulant l'intégralité des ordonnances visées, si elle a délivré des boîtes de médicaments dont le nombre de comprimés ne correspondait pas aux périodes prescrites, notamment des boîtes de deux mois pour des périodes de trois mois, l'analyse des prescriptions et délivrances révélait que les doses de médicaments correspondaient parfaitement aux quantités prescrites au final après plusieurs délivrances. La pharmacie termine sur ce point en admettant qu'à l'issue de son examen et de son propre tableau, des anomalies ont donné lieu à un indu de 516,28 euros, mais la pharmacie demande principalement l'annulation de la réclamation des 1.551 euros.
La CPAM n'apporte aucune réponse sur ce moyen, si ce n'est en citant l'article R. 162-20-5 du Code de la santé publique.
En réponse à cette argumentation, il convient de rappeler que l'article R. 162-20-5, inscrit dans une section concernant les pharmaciens, et en vigueur depuis le 18 décembre 2004, rappelle que : « Ainsi qu'il est dit à l'article R. 5123-2 du code de la santé publique :
" Art. R. 5123-2.-L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines. " ».
Cependant, l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'art. L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, doit établir l'existence du paiement, d'une part, et son caractère indu, d'autre part (Civ. 2e, 27 janv. 2022, 20-11.702).
En l'espèce, la CPAM n'apporte qu'un tableau de son préjudice concernant des patients numérotés de 1 à 61, sans aucun détail sur les « non respects de délivrance » notamment mensuelle ou trimestrielle, et en sachant que ce tableau commence par une patiente n° 1 pour laquelle les indus réclamés sont à deux reprises de 5,27 euros alors que les remboursements étaient inférieurs, à 5,19 euros, sans aucune explication sur cette incohérence.
Par ailleurs, l'article L. 5125-23-1 du Code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 1er mai 2012 au 31 juillet 2018, disposait que : « Dans le cadre d'un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d'informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue et dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement. Les catégories de médicaments exclues du champ d'application du présent alinéa sont fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ».
Au final, d'une part, la caisse n'explique pas précisément ses prétentions sur cette partie de l'indu, et d'autre part, les explications de la pharmacie sur son adaptation pendant les périodes de prescription aux problèmes d'approvisionnement des médicaments concernés ne sont pas spécialement contredites et apparaissent communes et légitimes notamment au regard de son obligation de garantir la poursuite des traitements prescrits. En outre, un indu est finalement reconnu partiellement.
L'indu de 1.551 euros sera donc réduit à 516,28 euros, soit une différence de 1.034,72 euros sur le total de l'indu de 30.233,16 euros.
Sur la délivrance de médicaments à prescription restreinte et sur ordonnance de médecin habilité
6. - Les parties rappellent que les indus se rapportent ici à deux médicaments, le Kineret prescrit au patient n° 34 avec 20 anomalies pour un indu de 14.417,01 euros, et le Fampyra prescrit à la patiente n° 44 pour un indu de 2.427,57 euros.
7. - La pharmacie fait valoir que la Haute Autorité de Santé (HAS) prévoit pour le Kineret une prescription initiale hospitalière annuelle et les autres prescriptions limitées aux médecins spécialistes en rhumatologie, médecine interne, pédiatrie et dermatologie. Elle souligne donc que seule la première prescription doit être hospitalière, ce qui est le cas pour le patient n° 34 (ordonnance du docteur [Y] du CH de [Localité 4] du 14 novembre 2013). Quant aux prescriptions suivantes, la pharmacie souligne qu'elles ont été faites par des professionnels de santé sur des ordonnances dédiées aux médicaments, produits ou prestations d'exception et sans irrégularité. Il en va de même, selon la pharmacie, pour le Fampyra devant être prescrit par un neurologue, dont la première prescription émane du docteur [J], qui est bien neurologue de son état.
Subsidiairement, la pharmacie fait valoir ne pas être responsable des irrégularités commises par les médecins prescripteurs, en se prévalant d'un article L. 315-3 du Code de la sécurité sociale abrogé le 24 décembre 2002 qui prévoyait la responsabilité des auteurs des actes ou prescriptions irrégulières, et de la nouvelle rédaction de cet article à compter du 1er janvier 2018, prévoyant la responsabilité du pharmacien : ainsi, selon l'appelante, la caisse ne peut pas se prévaloir de ces dispositions, qui sont soit antérieures soit postérieures à la période contrôlée entre 2016 et 2017.
La pharmacie ajoute que le « bénéfice » découlant de l'anomalie relevée par la caisse pour le Kineret s'élèverait à 835,62 euros et que le patient a témoigné, selon une attestation versée au débat, que la pharmacie avait fait économiser 11.361 euros tous les deux mois à la caisse primaire en fournissant une seule dose d'injection pour ses deux enfants auxquels étaient prescrites des demi-doses. En ce qui concerne le Fampyra, la pharmacie expose un « bénéfice » de 148,50 euros. Elle demande donc l'annulation de cet indu ou qu'il soit ramené à plus juste proportion au regard de ces bénéfices.
8. - La CPAM de la Savoie expose que le Kineret est, selon le site internet Meddispar de l'Ordre national des pharmaciens, un médicament d'exception à prescription initiale hospitalière et à prescription réservée à certains spécialistes en anesthésie-réanimation, dermatologie, maladies infectieuses et tropicales, médecine interne, intensive-réanimation, d'urgence, en pédiatrie, pneumologie et rhumatologie.
La caisse estime qu'il n'y a aucune prescription initiale hospitalière, la prescription initiale dont se prévaut la pharmacie (pièce 9-2) étant très peu lisible ; et que les anomalies relevées sont des renouvellements de prescription par des médecins généralistes, ainsi que le montrent les pièces versées par l'appelante pour les docteurs [N] (pièce n° 9-3), Fivel (9-4-1 et 2, 9-6-1 à 3) et Brua-Goudal (9-5-1 et 2).
En ce qui concerne le Fampyra, la caisse expose, sur le fondement du site internet Meddispar, qu'il s'agit d'un médicament à prescription réservée aux spécialistes et services en neurologie et dont le renouvellement est restreint, donc identique à la première prescription.
La caisse se prévaut notamment, pour ce second médicament, de plusieurs prescriptions faites par des médecins généralistes selon les pièces versées par l'appelante (service endocrinologie, docteur [G] [A], les 13 mai 2016 et 16 mars 2017, pièce 10-6 et 11 ; docteur [P] les 26 juillet, 7 octobre 2016 et 10 janvier, 9 mai et 1er aout 2017, pièces 10-8 à 10 et 10-12 et 13), en précisant ne pas avoir retenu les prescriptions de 2015, hors période, et celle du 20 mai 2016 délivrée par un neurologue, le docteur [J] (pièce 10-7).
La caisse s'appuie donc sur les dispositions de l'article R. 5121-78 du Code de la santé publique pour relever que la pharmacie ne s'est pas assurée de l'habilitation du prescripteur à prescrire les médicaments litigieux.
9. - Au regard de ces arguments, il convient de rappeler que l'article R. 5121-78 du Code de la santé publique, dans sa version en vigueur depuis le 8 août 2004, disposait que : « Lors de la présentation d'une ordonnance prescrivant un médicament classé dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte, le pharmacien s'assure, selon les règles de la présente section, de l'habilitation du prescripteur à le prescrire et, le cas échéant, de la présence, sur l'ordonnance, des mentions obligatoires et de la présentation simultanée de l'ordonnance initiale ».
Ainsi, et sans qu'il importe de revenir sur le débat sur la distinction entre prescription initiale hospitalière et renouvellement non hospitalier, ou sur la lisibilité de l'ordonnance initiale de Kineret qui montre parfaitement une prescription par un médecin du CH de [Localité 4], les anomalies relevées concernent uniquement des prescriptions qui ont été faites par des médecins généralistes et non par des médecins spécialistes dans les domaines énoncés ci-dessus pour chacun des deux médicaments. En outre, il ne s'agit pas ici d'un débat sur le positionnement de principe entre la responsabilité du prescripteur et celle du délivreur du médicament, mais sur l'application de l'article R. 5121-78 qui impose au pharmacien de vérifier qu'un médicament à prescription restreinte est bien prescrit par un médecin spécialiste habilité à le prescrire.
Or, en l'espèce, la pharmacie a délivré les médicaments litigieux alors qu'il apparaissait bien sur les prescriptions le nom de médecins se présentant comme généralistes ou connus en cette qualité à [Localité 4], ou endocrinologue et non neurologue, et la société ne justifie pas de l'impossibilité pour le patient de se conformer aux règles de prescription, les attestations de celui-ci ou de son généraliste, dont la cour relève qu'elles ne sont pas conformes aux dispositions des articles 200 et suivants du Code de procédure civile, ne prouvant pas une telle impossibilité.
La pharmacie a donc commis des irrégularités générant les indus de 14.417,01 euros et 2.427,57 euros, que la caisse réclame donc légitimement, sans qu'aucune réduction ne soit justifiée au regard des règles précitées.
Sur le renouvellement non autorisé par le prescripteur
10. - Les parties exposent que l'indu porte sur la patiente n° 8 pour un montant de 5.920,20 euros, s'agissant de deux délivrances des 22 août et 20 septembre 2017 concernant le médicament Xtandi.
11. - La pharmacie estime qu'il lui est reproché des délivrances malgré des prescriptions excluant leur renouvellement, celle du 24 mai 2017 du docteur [C] étant d'un mois avec la mention « pas de délivrance au-delà de la date de validité de l'ordonnance », et celle du 8 juin 2017 du docteur [R] pour deux mois comportant la même mention. Or, pour l'appelante, aucun de ces deux oncologues n'a exclu expressément un renouvellement en limitant la durée de l'ordonnance, et donc la délivrance de Xtandi en dehors de la période visée par l'ordonnance, qui pouvait donc être prescrit par un médecin généraliste. En outre, la prescription du 8 juin s'achevait le 8 août en pleine période de vacances estivales où l'oncologue ne devait pas être disponible. Enfin, la pharmacie ajoute qu'une troisième prescription est intervenue le 16 octobre 2017, du docteur [O], médecin généraliste, sans irrégularité, avant une prescription du docteur [R] pour six mois en novembre 2017, tout ceci démontrant la nécessité de poursuivre le traitement.
Il s'agissait donc, au regard des dispositions de l'article L. 5125-23-1, d'assurer la continuité du traitement qui consistait en une chimiothérapie, pendant des périodes non couvertes par une ordonnance médicale, l'épouse du patient attestant de l'indisponibilité des médecins et du professionnalisme de la pharmacie. Celle-ci précise que l'Institut national du cancer a émis une note pour souligner que le Xtandi ne devait pas être interrompu sans l'avis d'un oncologue, aucune attestation du docteur [R] n'ayant malheureusement pu être obtenue.
Subsidiairement, la pharmacie revient sur le débat concernant l'article L. 315-3 du Code de la sécurité sociale, et mentionne un « bénéfice » de 298,80 euros sur ce point et demande soit l'annulation de cette partie de l'indu, soit une réduction à de plus justes proportions.
12. - La CPAM de la Savoie fait valoir que selon le site internet Meddispar, la prescription initiale de Xtandi doit être hospitalière et réservée aux médecins spécialisés en cancérologie et oncologie médicale, quand le renouvellement de ville peut être établi par tout prescripteur. Elle relève deux délivrances les 27 juin et 25 juillet sur la base de la prescription du 8 juin, puis deux délivrances alors que l'ordonnance n'était plus valable, qu'il y avait mention expresse de ne pas la renouveler, puis une prescription d'un médecin généraliste sans nouvelle prescription initiale hospitalière, en violation des dispositions de l'article R. 162-20-4.
13. - En l'espèce, la pharmacie a délivré un traitement contre le cancer sans aucune ordonnance le prescrivant, et alors que deux précédentes ordonnances prévoyaient expressément de ne pas délivrer ce médicament au-delà de la date de validité de l'ordonnance. Il n'est pas justifié d'une impossibilité pour le patient d'obtenir une nouvelle ordonnance du prescripteur spécialisé en oncologie ou un renouvellement par un médecin généraliste, le courrier de l'épouse du patient étant insuffisant sur ce point et, la cour le relève de nouveau, non conforme aux prescriptions des articles 200 et suivants du Code de procédure civile. Ainsi, la pharmacie ne justifie d'aucune démarche pour la régularisation de la prescription du médicament, et ne peut pas en l'espèce se prévaloir d'une obligation déontologique d'assurer la poursuite d'un traitement médical indispensable, pouvant éventuellement être renouvelé par tout médecin, sans aucune ordonnance pendant plus de deux mois entre le 8 août et le 16 octobre 2017.
L'indu est donc justifié sur ce point, sans qu'aucune réduction ne soit justifiée.
Sur les médicaments à prescription initiale hospitalière
14. - Les parties rappellent qu'il s'agit d'un indu concernant le patient n° 61, pour un montant de 1.881,22 euros et la prescription du médicament Humira.
15. - La pharmacie fait valoir que ce médicament, qui doit être délivré par un spécialiste, avait été prescrit par un praticien hospitalier, le docteur [Z], même en l'absence de papier à en-tête de l'établissement, ce qui correspond à une règle de pure forme ne relevant pas de sa responsabilité mais de celle du prescripteur, et en sachant qu'il s'agissait bien d'un formulaire d'ordonnance de médicament d'exception. Elle ajoute qu'elle ne connaissait pas le patient, qui n'était pas un client habituel, et a considéré qu'il existait une prescription initiale hospitalière.
L'appelante fait donc valoir sa bonne foi et demande l'annulation de cette partie d'indu, ou sa réduction à de plus justes proportions au vu d'un « bénéfice » de 36,73 euros.
16. - La CPAM de la Savoie fait valoir que l'Humira devait être initialement prescrit par un médecin hospitalier, puis renouvelé en ville, mais en tous cas par des spécialistes, notamment en rhumatologie.
17. - En l'espèce, la pharmacie convient qu'elle ne connaissait pas le patient comme un client habituel, ni manifestement le médecin, et la cour constate que l'ordonnance de médicament d'exception du 14 janvier 2016 porte un cachet du médecin totalement illisible, pour un médicament au prix de 940,90 euros selon un arrêté du 31 juillet 2015 justifié par l'appelante. Rien ne permettait donc de justifier qu'il s'agissait d'une prescription initiale, d'une prescription hospitalière ou d'une prescription par un médecin dont la spécialité était comprise dans la liste restreinte prévue pour ce traitement.
L'indu est donc justifié pour cette partie, sans qu'aucune réduction ne soit justifiée.
Sur les matériels réservés à des patients polyhandicapés en position allongée
18. - Les parties exposent que cet indu concerne 4 patients pour un montant total de 556,13 euros.
19. - La pharmacie fait valoir que :
- pour le patient n° 35 : le docteur [W] a prescrit le 29 septembre 2017 un coussin de positionnement modulaire pour hernie discale cervicale et la pharmacie a délivré un coussin de positionnement demi-lune qui peut s'adapter à l'ensemble du corps ;
- pour le patient n° 49 : le docteur [T] a prescrit le 17 août 2017 un déambulateur, un coussin de positionnement et un fauteuil de transfert, la pharmacie ayant respecté le contenu de l'ordonnance sans qu'il lui incombe de relever une anomalie en raison d'une antinomie entre un matériel à destination d'une personne immobile et d'un déambulateur ;
- pour la patiente n° 54 : le docteur [B] a prescrit le 7 juin 2017 un coussin demi-lune pour cervicalgie et la pharmacie a délivré un coussin de positionnement demi-lune qui, par une technique de pliage justifiée par la production de la notice, peut s'adapter à plusieurs parties du corps dont les cervicales ;
- pour la patiente n° 55 : le docteur [L] a prescrit le 18 mai 2017 un coussin de positionnement demi-lune et la pharmacie a délivré ce coussin, puis le lendemain un gilet de contention et d'immobilisation scapulohumérale conformément à une ordonnance du 19 mai 2017, sans avoir à apprécier l'état de santé de la cliente et en respectant son obligation de délivrance.
20. - La CPAM de la Savoie fait valoir que pour chacun de ces patients, un élément indique qu'il n'était pas polyhandicapé :
- patient n° 35 : le coussin facturé concerne le positionnement des hanches et des genoux et pas une hernie discale cervicale, la Liste des Produits et des Prestations (LPP) prévoyant comme condition de prise en charge que les patients soient polyhandicapés en position allongée ;
- patient n° 49 : la prescription d'un déambulateur prouve la possibilité pour le patient de se déplacer ;
- patient n° 54 : le coussin est prévu pour le positionnement des hanches et genoux et non pour une cervicalgie permanente, et l'adaptation du coussin est sans intérêt puisque le patient n'est pas polyhandicapé en position allongée ;
- patient n° 55 : la délivrance d'un gilet de contention a nécessité les mesures du patient.
21. - Ainsi qu'il a été rappelé ci-dessus, il appartient à la CPAM de la Savoie de justifier le bienfondé de l'indu dont elle réclame le remboursement et qui porte ici sur des coussins de positionnement.
La CPAM ne justifie pas de dispositions spécifiques de la LPP pour des coussins de positionnement pour hernie discale cervicale ou des coussins demi-lune pour cervicalgie permanente ou de positionnement demi-lune. Les coussins visés par la LPP prévoient notamment des coussins de positionnement, standards ou modulaires, des hanches et des genoux, pour patients polyhandicapés, en position allongée. La caisse ne prouve pas que les clients concernés n'étaient pas polyhandicapés et en position allongée du fait que les patients n° 35 et 54 souffriraient d'une hernie discale cervicale ou de cervicalgies, alors qu'ils peuvent souffrir d'autres pathologies, ou que le patient n° 55 aurait dû se présenter à la pharmacie pour des mesures, alors que celles-ci pouvaient être effectuées sans déplacement du client.
Par contre, il découle de l'ordonnance concernant le patient n° 49 que celui-ci devait bénéficier d'un déambulateur, ce qui prouve qu'il n'était pas en position allongée, et la pharmacie se devait de veiller à la bonne application des textes visés ci-dessus et de la LPP.
Ainsi, faute d'apporter de meilleurs éléments ou arguments, seule la réclamation de l'indu concernant le patient n° 49 pour 173,79 euros apparaît justifiée, contrairement aux indus réclamés au titre des trois autres patients pour un total de 382,34 euros à déduire.
Sur la délivrance d'un siège coquille à un patient valide
22. - Les parties exposent que cette part d'indu concerne un patient n° 26 pour 397,11 euros.
23. - La pharmacie fait valoir qu'elle a suivi la prescription du docteur [F] du 20 juin 2016.
La CPAM de la Savoie fait valoir que pour fournir le siège coquille, le patient doit être vu pour des mesures car il en existe de plusieurs tailles pour des personnes dans l'impossibilité de se tenir assises seules et sans soutien. En outre, ce patient ne présenterait ni ALD, ni invalidité, ni consommation de soins.
24. - Il ressort de la prescription, difficilement lisible, qu'était ordonné : « Achat d'un fauteuil coquille siège coquille de série, amovible. Module avec cales et maintien (deux mots illisibles) + accessoires de siège à roulettes + accessoires de siège pour chariot à roulettes, repose pieds réglables ». Une facture du même jour fait état d'un siège coquille, de pied support télescopique, d'un repose-pied réglable, d'une tablette amovible et d'un coussin à escarre.
La CPAM ne précise pas spécialement les dispositions de la LPP dont elle se prévaut. Celle-ci prévoit pour les sièges de série, sièges coquille, une indication de prise en charge pour des : « Patients âgés ayant une impossibilité de se maintenir en position assise sans un système de soutien et n'ayant pas d'autonomie de déplacement et se rattachant à une des catégories suivantes : - personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants ; - personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées mais dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; - personnes en fin de vie ».
La caisse, qui supporte la charge de la preuve du caractère bien fondé de l'indu réclamé, se limite à des allégations sur la situation du patient et n'apporte aucun élément de nature à considérer qu'il n'entre pas dans les conditions posées par la LPP ou était dans la possibilité de se déplacer et de se tenir assis seul et sans soutien.
Cette part d'indu à hauteur de 397,11 euros n'est donc pas justifiée.
Sur l'avertissement
25. - L'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale dans ses dispositions applicable aux faits de l'espèce prévoyait que : « I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
(...)3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
(...)
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(')
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V ».
L'article R. 147-2-I du même code dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023 ajoutait que : « Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article et peut : décider d'abandonner la procédure ; prononcer un avertissement ; saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 ».
Les dispositions de l'article L. 114-17-1, II, 1°, dans sa rédaction issue de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, en tant qu'elles introduisent l'exception de bonne foi, doivent être regardées comme une loi nouvelle plus douce immédiatement applicable aux pénalités prononcées, après sa date d'entrée en vigueur, pour des faits commis avant cette date, et la bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir la preuve de la mauvaise foi de l'assuré en cas de contestation (Civ. 2e, 2 juin 2022, 20-17.440)
26. - La pharmacie se prévaut du fait que le directeur de la caisse a retenu une absence de faute intentionnelle et de volonté d'enrichissement personnel, et du fait qu'elle n'a commis aucune faute, d'autant que la méconnaissance des produits délivrés relevait de la responsabilité des médecins prescripteurs et non de la sienne.
La CPAM de la Savoie fait valoir, quant à elle, qu'un avertissement a été décerné en raison d'erreurs non intentionnelles et sans volonté d'enrichissement personnel, l'appelante n'apportant aucun élément permettant de remettre en cause cet avertissement et reconnaissant elle-même avoir fait des erreurs non intentionnelles.
27. - En l'espèce et en vertu des dispositions légales, réglementaires et jurisprudentielles rappelées ci-dessus, le directeur d'une caisse primaire peut notifier à un professionnel de la santé un avertissement lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, à l'exclusion des inobservations des règles ayant abouti à une prise en charge par la caisse en présence de la bonne foi du professionnel concerné.
Or, il ressort du courrier de notification de l'avertissement que le directeur de la CPAM de la Savoie a écrit : « Nous prenons note qu'il s'agit d'erreurs non intentionnelles, et qu'il n'y a pas de volonté de votre part d'enrichissement personnel mais plus lié soit à un problème informatique non décelé, soit à une méconnaissance des produits qui correspond à l'inexpérience du médicament délivré. Néanmoins, le montant des anomalies constatées restent inchangées (') Enfin, au regard de ce qui précède, je décide de prononcer à votre encontre un avertissement ».
Aucun élément ne vient donc justifier une mauvaise foi, alors que, au contraire, il est mis en avant la bonne foi de la [5], en sachant, qui plus est, qu'il ressort de l'examen du litige que l'indu est restreint en ce qui concerne les difficultés de délivrance mensuelle, validé en ce qui concerne des prescriptions par des médecins ne répondant pas à la spécialité prévue par les textes pour deux patients, ainsi que des délivrances hors prescription pour un patient atteint d'un cancer et sans vérification appropriée pour un autre client, et invalidé en ce qui concerne la délivrance de quatre matériels de soins sur cinq.
L'avertissement sera donc annulé.
Sur le jugement et les frais de procédure
28. - Au final, le jugement sera donc infirmé, mis à part en ce qui concerne la validation du contrôle de l'activité de la société, le constat que l'indu de 30.233,16 euros a été soldé et la condamnation de la SARL [5] aux dépens.
L'indu sera confirmé à hauteur de 28.418,99 euros (soit 30.233,16 - (1.034,72 + 382,34 + 397,11)).
L'indu ayant été soldé à hauteur de 30.233,16 euros, la caisse sera condamnée à rembourser à l'appelante une somme de 1.814,17 euros.
L'avertissement sera annulé.
La CPAM sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel.
Ni l'équité ni la situation des parties ne justifient qu'il soit fait application de l'article 700 du Code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,
Infirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry du 10 octobre 2022, sauf en ce qu'il a validé le contrôle de l'activité de la SARL [5], constaté que l'indu de 30.233,16 euros a déjà été soldé par la SARL [5] et condamné la SARL [5] aux dépens,
Et statuant à nouveau,
Confirme à hauteur de 28.418,99 euros l'indu de la SARL [5] à l'égard de la CPAM de la Savoie au titre de la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2017 et de la notification du 9 décembre 2019,
Condamne la CPAM de la Savoie à rembourser à la SARL [5] une somme de 1.814,17 euros,
Annule l'avertissement notifié à la SARL [5] par la CPAM de la Savoie par courrier du 9 décembre 2019,
Y ajoutant,
Condamne la CPAM de la Savoie aux dépens de la procédure d'appel,
Déboute la SARL [5] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par M. DELAVENAY, Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le Greffier Le Président
