Vu les procédures suivantes :
1° Sous le n° 432521, par une requête sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 10 juillet et 2 août 2019 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, la Fédération des établissements hospitaliers, et d'aide à la personne, privés à but non lucratif, demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du ministre des solidarités et de la santé et du ministre de l'action et des comptes publics du 30 avril 2019 fixant pour l'année 2019 les dotations régionales mentionnées à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les dotations régionales de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation prévues aux articles L. 162-22-13 et L. 162-23-8 du code de la sécurité sociale ainsi que le montant des transferts prévus à l'article L. 174-1-2 du même code ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
2° Sous le n° 433236, par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés les 2 août 2019 et 18 mars 2020, la Fédération des établissements hospitaliers, et d'aide à la personne, privés à but non lucratif, demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du ministre des solidarités et de la santé et du ministre de l'action et des comptes publics du 8 juillet 2019 fixant pour l'année 2019 les dotations régionales mentionnées à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les dotations régionales de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation prévues aux articles L. 162-22-13 et L. 162-23-8 du code de la sécurité sociale ainsi que le montant des transferts prévus à l'article L. 174-1-2 du même code ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
....................................................................................
Vu :
- le code général des impôts ;
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 ;
- la loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 ;
- la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 ;
- le code de justice administrative.
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme A... B..., auditrice,
- les conclusions de M. Vincent Villette, rapporteur public ;
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Lyon-Caen, Thiriez, avocat de la Fédération des établissements hospitaliers, et d'aide à la personne privés non lucratifs ;
Considérant ce qui suit :
1. Les requêtes enregistrées sous les nos 432521 et 433236 présentent à juger les mêmes questions. Il y a lieu de les joindre pour statuer par une même décision.
2. D'une part, en vertu des articles L. 174-1 et R. 162-32 du code de la sécurité sociale, les activités de soins de psychiatrie exercées par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés à but non lucratif mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 de ce code, ainsi que les autres activités mentionnées à l'article L. 174-1-1 du même code, sont financées, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, par une dotation annuelle de financement dont le montant est arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé, en vertu de l'article R. 162-32-3 du même code, dans le respect du montant de la dotation régionale, en tenant compte notamment de la dotation annuelle de financement de l'année précédente, des prévisions d'évolution de l'activité et des coûts de l'établissement.
3. D'autre part, il résulte des dispositions du 2° de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, et des articles R. 162-29-1 et R. 162-29-2 du même code, alors applicables, que les activités de soins de suite et de réadaptation étaient, avant l'intervention de cette loi, financées selon deux modalités différentes, identiques à celles applicables aux activités de soins de psychiatrie. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés à but non lucratif mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la part des frais d'hospitalisation, au titre des soins dispensés dans le cadre de ces activités, prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie était financée par une dotation annuelle de financement, fixée dans les conditions prévues aux articles L. 174-1 et L. 174-1-1 du même code. Dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, les prestations d'hospitalisation prises en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale l'étaient sur la base de tarifs journaliers, fixés pour chaque établissement par le directeur général de l'agence régionale de santé, en vertu des articles L. 162-22-1 et R. 162-29-1 du même code. La loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 a substitué à ces modalités un financement reposant principalement, en application du 1° de l'article L. 162-23-2 du code de la sécurité sociale et dans les conditions prévues par l'article L. 162-23-3 du même code, d'une part, sur une dotation calculée chaque année sur la base de l'activité antérieure et, d'autre part, pour chaque séjour, sur une fraction des tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation mentionnés par l'article L. 162-23-4 du même code. A titre transitoire, le 2° du E du III de l'article 78 de la loi du 21 décembre 2015, dans sa rédaction applicable aux arrêtés attaqués, a prévu que, du 1er mars 2017 au 31 décembre 2019, les prestations d'hospitalisation relevant des activités de soins de suite et de réadaptation sont financées par le cumul de deux montants correspondant, pour chaque établissement, à une fraction des recettes issues de l'application des modalités de financement antérieures à la loi et à une fraction des recettes issues de l'application des nouvelles modalités de financement prévues au 1° de l'article L. 162-23-2 du code de la sécurité sociale. Un arrêté du 16 avril 2019 a fixé à 90 %, pour 2019, la fraction correspondant aux recettes issues de l'application des modalités de financement antérieures à la loi du 21 décembre 2015.
4. Aux termes du second alinéa de l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale, applicable aux activités de soins de psychiatrie exercées par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés à but non lucratif mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 de ce code et demeuré applicable aux activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé relevant des mêmes catégories, dans les conditions mentionnées ci-dessus : " Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l'Etat dans le respect des dispositions de l'article L. 174-1-1 (...) ". En vertu de cet article L. 174-1-1, chaque année est défini un objectif des dépenses d'assurance maladie des activités financées par des dotations annuelles de financement, distinguant la part afférente à certaines activités, qui est, selon les termes de son dernier alinéa, " constitué en dotations régionales ", dont le montant " est fixé par l'Etat " et " présente un caractère limitatif ".
5. Sur le fondement de ces dispositions du dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, le ministre des solidarités et de la santé et le ministre de l'action et des comptes publics ont fixé, par un arrêté du 30 avril 2019, le montant des dotations régionales des activités de soins de suite et de réadaptation, des activités des unités ou centres de soins de longue durée et des autres activités, dont les activités de psychiatrie, mentionnées à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Par un arrêté du 8 juillet 2019, ces ministres ont abrogé leur arrêté du 30 avril 2019 et fixé de nouveau le montant de ces dotations régionales, en augmentant certaines d'entre elles. Eu égard aux moyens qu'elle soulève, la Fédération des établissements hospitaliers, et d'aide à la personne, privés à but non lucratif doit être regardée comme demandant l'annulation pour excès de pouvoir de ces deux arrêtés en tant qu'ils fixent les dotations des activités de soins de suite et de réadaptation et des autres activités mentionnées à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale.
Sur la régularité des arrêtés attaqués :
6. Aux termes de l'article R. 162-32-2 du code de la sécurité sociale : " I.- Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent le montant de l'objectif de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1. / II. - Dans un délai de quinze jours suivant la publication de cet arrêté, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent les dotations régionales mentionnées au même article ". Les délais ainsi prévus ne sont pas prescrits à peine de nullité. Par suite, la circonstance que l'arrêté du 30 avril 2019 attaqué a été pris plus de quinze jours après la publication de l'arrêté du 6 mars 2019 fixant pour l'année 2019 l'objectif des dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale n'affecte pas sa légalité. Les dispositions de l'article R. 162-32-2 du code de la sécurité sociale ne faisaient pas plus obstacle à ce que, par l'arrêté attaqué du 8 juillet 2019, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale abondent certaines des dotations fixées par l'arrêté du 30 avril 2019.
Sur l'exception d'illégalité des arrêtés du 6 mars 2019 fixant les objectifs de dépenses d'assurance maladie :
7. D'une part, en vertu de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, est défini chaque année un objectif des dépenses d'assurance maladie afférentes aux activités qu'il énumère, dont les activités de psychiatrie exercées par les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, qui " est constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du 7° du présent article et des dotations annuelles de financement fixées en application des articles L. 162-22-16, L. 174-1, L. 174-5 et L. 174-15 et de celles fixées en application des articles L. 6147-5 et L. 6416-1 du code de la santé publique. / Le montant de cet objectif est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Il (...) prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. Il peut être corrigé en fin d'année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d'année. / Le montant de cet objectif est constitué en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans l'objectif mentionné au premier alinéa peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. (...) ".
8. D'autre part, en vertu du I de l'article L. 162-23 du même code, dans sa rédaction issue de la loi du 21 décembre 2015, est défini chaque année un objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé, qui " est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. (...) / Le montant de cet objectif est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. / Il prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés, pour tout ou partie, sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment les conversions d'activité. Il peut être corrigé en fin d'année pour prendre en compte les évolutions intervenues en cours d'année ". Aux termes de l'article R. 162-34-4 du même code: " I. - Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent : / 1° Le montant de l'objectif de dépenses mentionné au I de l'article L. 162-23 ; / (...) II. - Le montant de l'objectif et des parts affectées mentionnés au I sont déterminés notamment en fonction de : / 1° L'état provisoire et l'évolution des charges d'assurance maladie au titre des soins dispensés l'année précédente ; / 2° L'évaluation des charges des établissements ; / 3° L'évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur ; / 4° Les changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ou services ou activités des établissements concernés ". Le 6° du E du III de l'article 78 de la loi du 21 décembre 2015, dans sa rédaction applicable au litige, dispose cependant que, du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019, cet objectif de dépenses est constitué des dépenses afférentes aux activités de soins de suite et de réadaptation financées dans les conditions prévues par les dispositions transitoires de la loi et en particulier par le 2° de ce même E.
9. Sur le fondement des dispositions mentionnées aux points 7 et 8, le ministre des solidarités et de la santé et le ministre de l'action et des comptes publics ont, par deux arrêtés du 6 mars 2019, fixé pour 2019 à 10 354,5 millions d'euros l'objectif de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, dont 9 080,9 millions d'euros au titre des activités de psychiatrie, et à 8 778,4 millions d'euros l'objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de soins de suite et de réadaptation.
10. En premier lieu, si les arrêtés du 6 mars 2019 prennent en considération, dans la fixation de l'objectif de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et de l'objectif de dépenses afférent aux activités de soins de suite et de réadaptation, l'incidence, sur la moyenne des charges des établissements de santé privés, des réductions de cotisations sociales à la charge de l'employeur prévues, dans le cadre du " pacte de responsabilité et de solidarité ", aux articles L. 241-6-1 et L. 241-13 du code de la sécurité sociale, ainsi que celle du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires, prévu par l'article 231 A du code général des impôts issu de l'article 88 de la loi du 29 décembre 2016 de finances pour 2017 et applicable à raison des rémunérations versées jusqu'au 31 décembre 2018, il n'en résulte pas pour autant qu'ils modifieraient les règles relatives à ces dispositifs d'allégements de charges. Par suite, le moyen tiré de ce que ces arrêtés méconnaîtraient les dispositions législatives instituant les allégements en cause doit être écarté.
11. En deuxième lieu, il ne ressort pas des pièces des dossiers qu'en reconduisant la prise en considération des allègements de cotisations sociales évoqués ci-dessus et en prenant en considération pour moitié, après en avoir tenu compte à hauteur de 30 % l'année précédente, l'incidence positive du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires pour les établissements de santé privés à but non lucratif, et en fixant pour l'année 2019 le montant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale à 10 354,5 millions d'euros et celui de l'objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de soins de suite et de réadaptation à 8 778,4 millions d'euros, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget auraient commis, au regard notamment des charges de personnel des établissements de santé ayant une activité de psychiatrie ou de soins de suite et de réadaptation, une erreur manifeste d'appréciation.
12. En dernier lieu, sur le fondement des dispositions précitées des articles L. 162-23 et R. 162-34-4 du code de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget peuvent légalement tenir compte du niveau respectif des charges exposées par les établissements des différentes catégories mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code ainsi que des produits susceptibles de venir en atténuation des charges que les dotations et tarifs ont vocation à financer. Ces dispositions ne font pas obstacle, à ce titre, à ce qu'ils prennent en considération des charges de nature fiscale, ainsi que des atténuations de charge participant du régime fiscal auquel les établissements sont soumis. Ils ont ainsi pu légalement tenir compte, pour fixer l'objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de soins de suite et de réadaptation, de l'incidence positive du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires prévu par l'article 231 A du code général des impôts, sans méconnaitre les dispositions de l'article R. 162-34-4 du code de la sécurité sociale.
13. Il suit de là que les moyens tirés, par la voie de l'exception, de l'illégalité des arrêtés du 6 mars 2019 doivent être écartés.
Sur les autres moyens dirigés contre les arrêtés attaqués :
14. En premier lieu, si les arrêtés attaqués prennent en considération, dans la fixation des dotations régionales destinées au financement des activités de psychiatrie et des activités de soins de suite et de réadaptation, l'incidence des réductions de cotisations sociales à la charge de l'employeur prévues, dans le cadre du " pacte de responsabilité et de solidarité ", aux articles L. 241-6-1 et L. 241-13 du code de la sécurité sociale et une partie de l'incidence du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires, prévu par l'article 231 A du code général des impôts et applicable à raison des rémunérations versées jusqu'au 31 décembre 2018, sur le montant des charges des établissements de santé privés à but non lucratif, il n'en résulte pas pour autant qu'ils modifieraient les règles relatives à ces dispositifs.
15. En deuxième lieu, aux termes du dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale : " (...) Le montant des dotations régionales, qui présente un caractère limitatif, est fixé par l'Etat en tenant compte de l'activité des établissements, des orientations des schémas régionaux ou interrégionaux de santé et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire ". Il résulte en outre de l'article R. 6145-26 du code de la santé publique, qui demeure applicable à titre transitoire aux activités de soins de suite et de réadaptation en vertu du 2° du E du III de l'article 78 de la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, ainsi que de l'article R. 162-32-3 du code de la sécurité sociale applicable aux autres dotations régionales fixées en application de l'article L. 174-1-1 du même code, destinées notamment au financement des activités de psychiatrie, que le directeur général de l'agence régionale de santé arrête le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement, dans le respect du montant de la dotation régionale, en tenant compte notamment des coûts de l'établissement au regard des coûts des autres établissements de la région et de la France par activités de soins, appréciés en tenant compte d'éventuels facteurs spécifiques de coûts qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le coût de revient de certaines prestations. Il résulte de ces dispositions que les ministres peuvent légalement tenir compte, pour fixer les dotations régionales mentionnées à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, du niveau respectif des charges réellement exposées par les établissements des différentes catégories mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code ainsi que des produits susceptibles de venir en atténuation des charges que ces dotations ont vocation à financer. A ce titre, ils peuvent prendre en considération des charges de nature fiscale, ainsi que des atténuations de charge participant du régime fiscal auquel les établissements sont soumis. Par suite, la fédération requérante n'est pas fondée à soutenir que les ministres auraient commis une erreur de droit dans l'application de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale en fixant les dotations régionales destinées notamment au financement des activités de soins de suite et de réadaptation et des activités de psychiatrie en tenant compte d'une partie de l'incidence positive du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires, applicable à raison des rémunérations versées jusqu'au 31 décembre 2018, sur le niveau des charges des établissements de santé privés à but non lucratif mentionnés aux b) et c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
16. En troisième lieu, il ressort des pièces des dossiers que l'incidence du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires a été calculée sur la base d'une estimation de l'impact de la réduction de charges induite par les allègements fiscaux et sociaux dont bénéficient les établissements privés à but non lucratif. En procédant à une telle évaluation des charges que les établissements devaient exposer au cours de l'exercice budgétaire 2019, les ministres n'ont pas commis d'erreur de droit.
17. En quatrième lieu, si la fédération requérante soutient que l'incidence positive du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires a été absorbée par les hausses de salaires que les établissements de santé privés à but non lucratif ont consenties par un avenant signé le 15 mars 2017 à la convention collective du 31 octobre 1951 et agréé par un arrêté du ministre des solidarités et de la santé du 4 juin 2017, la reprise du crédit d'impôt sur les dotations destinées au financement des activités de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie n'a été opérée qu'à hauteur de la moitié du bénéfice que les établissements en ont retiré à raison des rémunérations versées en 2018. Alors, au surplus, que les établissements privés à but non lucratif bénéficiaient également de la réduction générale de cotisations d'assurance maladie prévue à l'article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, il ne ressort pas des pièces des dossiers que les ministres auraient commis une erreur manifeste d'appréciation en tenant ainsi compte de l'incidence positive du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires pour fixer, aux niveaux prévus par les arrêtés attaqués, les dotations régionales destinées à financer les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation.
18. En dernier lieu, les arrêtés attaqués, dans celles de leurs dispositions critiquées, se bornent à fixer le montant des dotations régionales prévues à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et n'opèrent aucune différence de traitement entre les différentes catégories d'établissements de santé. En outre, la dotation annuelle de financement de chaque établissement est fixée par le directeur général de l'agence régionale de santé en tenant notamment compte de ses coûts relatifs, ainsi qu'il a été dit au point 15. Dans ces conditions, le moyen tiré de ce que les arrêtés attaqués méconnaîtraient le principe d'égalité faute d'avoir suffisamment pris en compte le coût plus élevé du travail dans les établissements privés à but non lucratif, en comparaison des établissements publics, ne peut qu'être écarté.
19. Il résulte de tout ce qui précède que, sans qu'il soit besoin de se prononcer sur la fin de non-recevoir soulevée par le ministre des solidarités et de la santé, les conclusions de la fédération requérante tendant à l'annulation des arrêtés des 30 avril et 8 juillet 2019 doivent être rejetées.
Sur les frais liés au litige :
20. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à ce titre à la charge de l'Etat, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante.
D E C I D E :
--------------
Article 1er : Les requêtes de la Fédération des établissements hospitaliers, et d'aide à la personne, privés à but non lucratif sont rejetées.
Article 2 : La présente décision sera notifiée à la Fédération des établissements hospitaliers, et d'aide à la personne, privés à but non lucratif, au ministre des solidarités et de la santé et au ministre de l'économie, des finances et de la relance.
